主动脉腔内修复术治疗主动脉夹层合并迷走锁骨下动脉1例

杜占奎，史雅娜，邓 捷，王效增

1.辽宁医学院研究生院，辽宁 锦州 121000；2.沈阳军区总医院心血管内科，辽宁 沈阳 110016

主动脉腔内修复术(EVAR)是近年来出现的通过介入手段治疗主动脉夹层(AD)及主动脉瘤的新方法，与传统手术相比，更简洁、微创、有效[1,2]。近年来，沈阳军区总医院采用EVAR治疗主动脉疾病535例，疗效满意。现将该院于2013年12月25日采用EVAR对1例胸主动脉夹层合并迷走锁骨下动脉、双髂动脉撕裂及双下肢缺血的患者的治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例报告 患者，男，32岁。主因突发胸痛，呈撕裂样，伴大汗，无胸闷，无呼吸困难，程度剧烈，口服“速效救心丸”未缓解。15 min后出现双下肢麻木伴疼痛。就诊于外院怀疑“AD”，给予降压、止痛等对症治疗，胸痛症状缓解，双下肢疼痛，伴麻木症状加重，于发病8 h后转入我院急诊，行主动脉增强CT(CTA)检查，明确“降主动脉夹层动脉瘤”(图1A-B)。既往高血压病史15年。高血脂15年。肾结石8年，仍有肾结石。7年前患胃溃疡，已治愈。吸烟19年，平均13支/d。饮酒20年。入院查体，体温：36.7 ℃，脉搏：104次/min，呼吸：20次/min，血压：186/101 mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，触诊不满意，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不大，双下肢皮温减低，无浮肿，双股动脉、双足背动脉搏动消失，右下肢肌力1级，左下肢肌力2级。入院检验结果：白细胞(WBC)：17.3×109↑、血红蛋白(Hb)：131 g/L、血小板(Plt)：159×109、磷酸肌酸同工酶(CK-MB):223 U/L↑、磷酸肌酸酶(CK)：>5 000 U/L↑、血尿素氮(BUN)：6.6 mmol/L、肌酐(Cr)：67.4 μml/L、肌红蛋白(Myo)：>3 000 ng/ml↑。入院心电图：窦性心律，V5-V6导联T波倒置。入院诊断：(1)降主动脉夹层(Stanford B)；(2)高血压病3级(极高危)；(3)高脂血症。收入重症加强护理病房(CCU)予以重症监护、吸氧、心电监测、报病危、控制血压、降心率、调脂、镇定、保胃、通便等治疗。于入院后6 h行降主动脉腔内修复术，手术成功。

1.2 手术方法 在数字减影血管造影(DSA)监视下进行，全麻气管内插管，建立中心静脉通道及右桡动脉有创压力检测通道。穿刺左桡动脉，予以肝素5 000 U，送6F动脉鞘，送5F“猪尾型”导管至主动脉弓。造影明确AD开口位置，开口位于左锁骨下动脉开口处。测量主动脉弓直径30 mm。右锁骨下动脉迷走开口于降主动脉，两处髂总动脉汇合上方腹主动脉有一破口，左髂动脉无前向血流。于右腹股沟皱褶上方沿股动脉走形切3 cm切口，显露股动脉。穿刺股动脉，送6F股动脉鞘管，经导丝送5F“猪尾型”导管顺利通过主动脉真腔至升主动脉，经导管交换260 mm支架专用加硬导丝，经加硬导丝推送Medtronic 34 mm×34 mm×150 mm带膜支架至降主动脉弓下裂口处，定位后麻醉医师控制收缩压至70～80 mmHg，逐节释放支架，支架完全释放后，升血压至100/80 mmHg。复查造影显示支架张开满意，无残余漏，封闭左、右锁骨下动脉。腹主动脉-双下肢动脉造影见：右侧髂外动脉血流恢复，腹主动脉下段破口致夹层假腔压迫左髂总动脉，无前向血流。在右冠造影导管支撑下，泥鳅导丝通过真腔至左侧髂外动脉，前向血流缓慢，未特殊处理，返回病房。血管外科会诊考虑高位血管缺血，容易形成侧支循环，暂观察。术后次日下午复查腹动脉-髂动脉-下肢动脉血管造影术CTA见双下肢动脉供血良好，左侧髂总动脉周围形成侧支循环(图1C)，故无需髂动脉血管置换。术后神经内科会诊考虑脊髓缺血损伤所致下肢肌力减退，行营养神经治疗。

2 结 果

该患者成功植入1枚覆膜支架，经造影显示，胸主动脉夹层内膜破口被封闭，未见内漏，封闭左、右锁骨下动脉开口，移植物通畅，血管支架无扭曲、移位。术后给予抗凝、控制血压、降脂、保胃、镇定、碱化尿液、营养神经等药物治疗。术后次日患者左下肢肌力恢复至3级,右侧下肢肌力恢复至2级，感觉功能较术前有好转。术后无心肺功能衰竭等严重并发症，肾功能无恶化，于CCU观察3 d后，病情稳定，转入普通病区。术后5 d行CTA，显示主动脉支架通畅，无脱落及内漏。术后第3个月复查CTA显示主动脉支架通畅，无脱落及内漏，假腔血栓机化，吸收良好(图1D)。

注：A-B入院CTA:A.降主动脉夹层，右锁骨下动脉迷走于左锁骨下动脉；B.破口位于左锁骨下动脉开口处。C.术后次日腹动脉-髂动脉-下肢动脉CTA:双下肢动脉供血良好，左侧髂总动脉周围形成侧支循环。D.术后3个月复查CTA:支架贴壁良好，无内漏及新发夹层。

图1 主动脉增强CT(CTA)

3 讨 论

主动脉夹层(AD)起病急骤，病情凶险，在未经治疗的人群中病死率极高，发病最初24h内每小时病死率高达21%，1周内病死率高达60%～70%[3]。目前，EVAR以其创伤小、并发症少、术后恢复快等优势被广泛应用在AD的Stanford B型中[4]。目前，Nienaber等[5]提出的支架型人工血管修复术指征得到广泛认可，AD的手术适应证为Stanford B型，只要裂口与左锁骨下动脉距离≥15 mm，则可以考虑行腔内修复术治疗。当破口距左锁骨下<15 mm时，CT显示，只要椎动脉、基底动脉正常、且Wilis环完整，封堵左锁骨下动脉一般不会发生缺血[6]。对于右迷走锁骨下动脉的患者，EVAR应该避免同时覆盖双侧锁骨下动脉，而且当右椎动脉优势型时应避免覆盖右锁骨下动脉而造成后循环的缺血症状。因此，术前在前、后脑动脉血供的影像学评估的基础上行功能学评价，即阻断锁骨下动脉开口，因后脑的急性严重缺血会在数分钟发生，症状明显，恢复血流后症状即刻缓解。如果患者影像学评估不通过，应考虑先行锁骨下动脉-颈总动脉旁路术。该患者术前影像学及功能学评估均通过。术中覆膜支架完全封闭左、右锁骨下动脉开口，术后无椎-基底动脉缺血及左上肢缺血症状，左侧桡动脉搏动减弱、无肌力活动障碍。监测左右侧上肢血压，无明显差异。考虑除椎-基底动脉侧支循环外还存在自身侧支循环。而EVAR禁忌证有：(1)第1裂口位于升主动脉和主动脉弓。(2)径路血管因严重迂曲、狭窄不能容许输送器通过者。(3)有严重并存疾病如严重肾功能障碍、严重凝血功能障碍。(4)因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者。该患均无以上手术禁忌证。该患胸主动脉段破口行EVAR，腹主动脉下段破口虽致夹层假腔压迫左髂总动脉，无前向血流，考虑动力性压迫，非血栓形成，故未特殊处理。

因AD急性期主动脉壁炎性水肿，夹层进展中，水肿脆弱的血管壁也难以承受覆膜支架的支撑，容易导致夹层的撕裂或出现新的破裂口，急性期行腔内修复术风险较大[6]。近年来，大部分学者认为急性期治疗不会带来更多的危险[7,9]。笔者认为，急性期不是腔内修复术的禁忌证，对于内脏、肢体急性缺血，动脉夹层破裂或有破裂的先兆时应该在控制血压的同时行腔内修复术。目前的观点认为，夹层动脉瘤的直径>4.5 cm或有并发症的急性期及慢性期的降主动脉夹层是EVAR的首选指征[4,8,9]。该患者行急诊手术后双下肢供血明显改善，肌力逐渐恢复。术后随访3个月，患者下肢感觉功能及肌力恢复良好，CTA示支架贴壁良好，假腔血栓机化，吸收良好。

内漏是腔内治疗的最严重也是最常见的并发症，其发生率为0%～38.2%[10]，防止内漏发生主要在于对夹层开口的准确判断和移植物的精确定位[4]。术前仔细阅读CTA检查及术后多角度造影很重要。破裂口越大，离左锁骨下动脉开口越近，越容易产生内漏。准确测量主动脉参考血管直径，选择参考血管直径>10%～20%的覆膜支架[4]。该患近端破口位于左锁骨下动脉开口处，多角度明确破口位置后，释放支架，复查造影，无内漏，真腔血流通畅。

综上所述，腔内修复术具有创伤小、恢复快、效果好等特点。当然，EVAR的预后更多的是依赖于手术适应证的掌握和操作者的技术水平，远期预后有待进一步随访。

[1] Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms[J].New England Journal of Medicine，1994，331(26)：1729-1734.

[2] Neschis DG，Moainie S，Flinn WR，et al.Endograft repair of traumatic aortic injury-a technique in evolution :a single institution′ s experience[J].Ann Surg，2009,250(3):377 -382.

[3] Mehta RH，Suzuki T，Hagan PG，et al.Predicting death in patients with acute type A aortic dissection[J].Circulation，2002，105(2)：200-206.

[4] Hughes GC，Andersen ND，McCann RL.Management of acute type B aortic dissection[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，145(3)：S202-S207.

[5] Nienaber CA，Fattori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J].New England Journal of Medicine，1999，340(20)：1539-1545.

[6] 郭伟，刘小平，尹太，等.主动脉弓部病变的腔内修复术[J].血管外科，2006,7:26-29.

[7] Ehrlich MP，Rousseau H，Heijmen R，et al.Midterm results after endovascular treatment of acute，complicated type B aortic dissection：The Talent Thoracic Registry[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，145(1)：159-165.

[8] Jing QM，Han YL，Wang XZ，et al.Endovascular stent-grafts for acute and chronic type B aortic dissection：comparison of clinical outcomes[J].Chin Med J，2008，121(22)：2213-2217.

[9] Nienaber CA，Kische S，Rousseau H，et al.Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection Long-term Results of the Randomized Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection Trial[J].Circulation：Cardiovascular Interventions，2013，6(4)：407-416.

[10] Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J].New England Journal of Medicine，1999，340(20)：1546-1552.