选择性痔上黏膜切除术治疗重度混合痔的临床观察

肖忠华

(江西省吉安市第一人民医院科室外一科，吉安市 343000)

选择性痔上黏膜切除术治疗重度混合痔的临床观察

肖忠华

(江西省吉安市第一人民医院科室外一科，吉安市 343000)

目的观察选择性痔上黏膜切除术(TST)治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床疗效。方法将100例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者随机分为治疗组及对照组各50例，分别予以选择性痔上黏膜切除术及传统外剥内扎术治疗，观察两种术式治疗的术中情况、疗效和并发症情况。结果两组患者治疗后总有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组在术后疼痛、创面出血、肛缘水肿、尿潴留方面与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间、病人满意度、恢复正常工作等方面与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论选择性痔上黏膜切除术是治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔安全、有效的手术方式。

重度混合痔；选择性痔上黏膜切除术

据我国普查资料，将近60%的成人患有肛门疾病，其中近88%为痔，外痔占16%，其余为内痔和混合痔，颇近似“十人九痔”的民间说法[1]。 痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生病理性肥大或移位而形成的团块，是临床上的常见病和多发病；其治疗方法较多，主要有保守治疗、手术治疗及注射疗法。手术方式有很多种，传统的手术方式多为外剥内扎术，而选择性痔上黏膜环形切除术是近年来微创治疗方面最重要的进展之一[2]。我院于2010年3月至2013年7月对100例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者分别予以选择性痔上黏膜切除术及传统外剥内扎术治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择100例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，随机分为治疗组和对照组各50例，其中治疗组男26例，女24例，年龄20～80岁，平均年龄(45.2±13.3)岁；对照组男27例，女23例，年龄19～75岁，平均年龄(42.6±10.3)岁。所有患者病程1～30年不等，均为Ⅲ、Ⅳ度混合痔。

入选标准：①所有患者均按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组所制定的《痔临床诊治指南》[3]中Ⅲ、Ⅳ度混合痔判断标准作为诊断依据；②年龄10～80岁；③近期未接受过痔的手术治疗。排除标准： ①伴有严重心脑血管疾病的患者；②未能控制的糖尿病患者；③肠道克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等；④妇女月经期。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 患者入院后予以电子纤维全结肠镜检查，以排除肠道肿瘤及炎症性肠病。术前予以生理盐水清洁灌肠，常规备皮，两组患者均采用俯卧折刀体位，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。治疗组采用选择性痔上黏膜切除术，使用开环式微创肛肠吻合器(型号33-36；苏州天臣国际医疗科技有限公司生产)，根据直肠前突深度的轻重制定使用两开口或三开口的肛门镜；其他包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(STl00)。根据痔核分布位置选择适合的肛门镜：2核者17例用两开口肛门镜；3核者33例选用三开口肛门镜。适度扩肛，插入肛门镜，拔除内筒后，旋转肛门镜，使痔核位于开环式的窗口内。于齿状线上2～4 cm处将直肠黏膜及黏膜下层缝合，缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，注意切勿穿透阴道后壁。逆时针旋开吻合器的尾端，将吻合器的头部插入置于荷包缝合线的上方，将荷包线围绕中心杆收紧打结，但切忌打结过紧，以缝线能在中心杆滑动为宜，利于吻合时荷包线的牵拉，以切除更多的痔上黏膜，但是如果用36号吻合器，注意不要牵拉太紧，以免拉入的组织过多造成吻合钉不能完全钉合而造成组织裂开出血，女性患者在激发吻合前一定要检查以防将阴道后壁拉入吻合器。对照组采用外剥内扎术，常规取折刀位，将患者痔核皮钳提起后用电刀“V”行切除外痔痔核直至内痔痔核齿线附近，用弯血管钳钳夹痔核基底，用7号丝线结扎。如果痔核过大过多，选择结扎内痔在不同层面。在结扎两痔核间保留适当的黏膜桥，以防术后直肠下端狭窄。

1.3 术后处理 治疗组术后仔细检查吻合口，如果吻合不满意或者是有明显出血点，可以用3-0薇荞线间断缝合。如果还有外痔突出，给予传统的外切内扎术，术后创面注射美兰布比，肛内置入太宁栓、止血纱布后无菌敷料包扎固定。术后常规禁饮禁食，平卧6 h并给予补充水电解质、抗感染、止血等对症支持治疗。嘱进软食控制大便，每日便后予康复新液或者肛洁液坐浴及痔疮净、海藻棉常规换药。对照组术后常规创面注射美兰布比，肛内置入太宁栓、 止血纱后无菌敷料包扎固定。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为100%，两组间总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 术后并发症比较 治疗组术后肛门疼痛、创面出血、肛缘水肿、尿潴留等情况明好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 (n)

2.3 住院时间、恢复工作时间及满意度比较 治疗组住院时间及恢复工作时间较对照组短，满意度高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后情况比较 (x±s)

2.4 术后恢复及随访 两组患者术后均恢复良好，无严重出血、感染及肠漏等严重并发症，也无肛门失禁及肛门狭窄情况出现，随访4个月未见复发。

3 讨 论

痔的发病率随着年龄的增长而增加，患病高峰在45～65岁，原因是随着年龄增长，肛垫的支持组织老化，所以人的一生中迟早会发生痔，但并不是每个人都会出现症状，痔的家族史比较常见，有家族史者发病率为42%[4]。随着痔理论认识水平的提高和深入，必然对人们的观念，包括传统观念产生影响，比如痔既然是肛垫移位所致，而肛垫又是人体有一定功能的解剖结构，是否需要根治性切除？由此又自然联想到，外科治疗痔的目的是什么，是为了像治疗肿瘤一样必须切除病变还是仅仅为了解除症状？因此有些肛肠病专家把有症状的痔称之为痔病，只有痔病才需要治疗，而且只要能消除症状即可，能采用非手术治疗就不要采用手术治疗，能采用局部或小手术就不要采用大手术，像以前风行一时的痔环切术目前已被摒弃。

传统的外切内扎术存在手术创面大、疼痛、切口愈合时间长，甚至可能有肛门狭窄的危险，这样一种微创方法便在肛肠外科应运而生。1998年Longo教授首先创立了痔上黏膜环切术(PPH)治疗重度脱垂痔[5]，因为大部分痔核被上提而无需切除大量组织，故有创面较小、术后疼痛感少、愈合快、住院时间短等优点。但是部分医生认为此术式术后存在吻合口狭窄及大量吻合钉异物刺激等缺陷。TST术[6]是在继承Longo教授PPH术“悬吊”、“断流”、“减积”的理论基础上，利用特制的吻合器，选择性切除齿线上约2 cm宽的直肠黏膜及黏膜下层组织，同时将断端进行吻合，使脱垂、移位的肛垫组织向上牵拉、悬吊，以恢复其正常的解剖位置，从而有效达到缓解痔核脱出的各种症状；同时切断位于黏膜下层供给痔的动脉，痔核因供血量减少，于术后2周左右逐渐萎缩，可减轻术后大便与黏膜断端的摩擦，减少术后痔核出血的几率，因选择性切除直肠黏膜及黏膜下组织，保留了肛垫的正常解剖结构，而且避免了吻合口狭窄造成术后大便通过困难等并发症[7]。

王业皇等[8]认为TST术对于治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔是一种比较理想的治疗方法，应用TST即选择性痔上黏膜环切术治疗重度混合痔，在脱垂痔核上方缝合切除松弛的黏膜，将松弛的肛垫提拉复位，同时切断痔核上方的供应血管，减少痔核血供，使得痔核缩小萎缩，并且由于术中吻合口之间保留了部分正常的黏膜组织，可以避免术后环形吻合口狭窄造成排便困难，并且最大限度减少了吻合钉的数量及术后吻合口的瘢痕形成量，减少了术后肛门内不适及坠胀感。需要注意的是，术中根据痔核选择几个开口肛窥，缝合不宜过深，特别是女性患者吻合时要避免将阴道后壁夹入误伤，术中形成的“狗耳”可分别钳夹用7号丝线结扎稳妥。目前最新式的选择性痔上黏膜切除术(TST)有以下特点：①较传统的外剥内扎术及PPH术操作简便，用时短，根据痔核分布情况选用合适肛窥选择性切除痔核，保留了痔核间的正常黏膜，创伤出血少，恢复快，肛门功能得以最大限度的保护，术后并发症少，肛门狭窄率低，感染机会低。②较传统外切内扎术创面小，痔上黏膜及肛垫提升后外痔痔核相对不明显，缩短术后的恢复时间，真正达到了微创的目的。综上所述，选择性痔上黏膜切除术(TST)是一种微创、有效、安全的痔手术方式。

[1] 黄延庭.重视对肛门疾病的研究和临床诊治[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):641-642.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第 6 版.北京:人民卫生出版社,2002:1179.

[3] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-462,463.

[4] 张东铭,王玉成,李恒爽.盆底肛直肠外科理论与临床(第2版)[M].北京:人民军医出版社,2011:62.

[5] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure[M].Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery,Italy:Rome,1998:777-784.

[6] 成川江,王 启,吴 韬,等.TST手术治疗痔病的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科,2010,16(4):240-242.

[7] 林宏城,苏 丹,任东林,等.选择性痔上黏膜切除吻合器治疗Ⅱ-Ⅳ度痔 22例疗效分析[J].广东医学,2010,31(12):1577-1578.

[8] 王业皇,章 阳.开环式微创痔吻合器治疗痔病的临床效果[J].江苏医药,2010,36(11):1249-1252.

Clinicalobservationofselectivehemorrhoidmucosalresectioninthetreatmentofseveremixedhemorrhoid

XIAOZhonghua

(TheFirstDepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople′sHospitalofJianCity,Jian343000,Jiangxi,P.R.China)

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of selective hemorrhoid mucosal resection in the treatment of III and IV degree mixed hemorrhoid.MethodsOne-hundred patients with III and IV degree mixed hemorrhoid were randomly divided into the treatment group or the control group, and were treated by selective hemorrhoid mucosal resection or traditional Milligan-Morgan operation. Intraoperative circumstance, therapeutic effect, and complication were observed and compared between the two groups.ResultsBoth groups have an overall effective rate of 100%, with superiorities of the treatment group in postoperative pain, wound bleeding, anal edge edema, urine retention, hospital stay, patient satisfaction, and resuming to normal work (allP<0.05).ConclusionSelective hemorrhoid mucosal resection is safe and effective in the treatment of stage III and IV mixed hemorrhoid.

Severe mixed hemorrhoid; Selective hemorrhoid mucosal resection

肖忠华(1977～)，男，本科，主治医师，研究方向：肛肠外科。

R 657.1+8

B

1673-6575(2014)02-0183-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.19

2014-01-07

2014-03-03)