腹腔镜辅助括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术的可行性和安全性

刘 荆 胡 凯 周 文 姜 耕 张 彦

(湖北省荆州市第二人民医院普通外科，荆州市 434000)

腹腔镜辅助括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术的可行性和安全性

刘 荆 胡 凯 周 文 姜 耕 张 彦

(湖北省荆州市第二人民医院普通外科，荆州市 434000)

目的分析腹腔镜辅助括约肌间切除(ISR)超低位直肠癌保肛手术的可行性和安全性。方法选取36例行腹腔镜ISR术和38例行开腹ISR术的超低位直肠癌患者，比较两组患者手术时间、术中出血量、正常饮食时间、肛门排气时间、并发症及住院时间、淋巴结清扫数目、远切缘长度、环周切缘阳性率及局部复发、远处转移、死亡率及肛门功能等。结果腹腔镜组术中出血量、正常饮食时间及住院时间均优于开腹组，手术时间长于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组淋巴结清扫数目、远切缘长度、环周切缘阳性率及局部复发、远处转移、死亡等差异无统计学意义(P>0.05)；两组排便频率、排便紧迫感、排便困难、Wexner评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜辅助ISR超低位直肠癌保肛手术具有较高的可行性和安全性，值得临床深入研究。

腹腔镜；括约肌间切除；超低位直肠癌；疗效

肛门括约肌间切除(intersphincteric resection，ISR)为低位直肠癌患者保留括约肌功能较为公认的术式，患者对其保肛和远期疗效均较为满意[1，2]。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜手术辅助ISR超低位直肠癌保肛手术逐渐受到学者们的关注[3，4]。我院于2008年11月至2012年11月对36例直肠癌患者行腹腔镜辅助括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院收治的36例行腹腔镜ISR术患者和38例行开腹ISR术的超低位直肠癌患者进行研究，所有患者均经肠镜检查和病理活检诊断为单发肿瘤，肿瘤距肛缘5 cm以内，术前腹部平片及CT扫描未见转移，直肠超声未见肛门括约肌受侵犯，均未接受化疗治疗。两组患者一般资料(性别、年龄、临床表现)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。所有患者均签署知情同意书并经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较 (x±s)

1.2 手术方法 两组手术均严格遵循TME原则进行。腹腔镜组采用5孔法手术，开腹组由耻骨联合上纵行切口。于肠系膜下动脉高位结扎并对周围淋巴结进行清扫，垂直视野下锐性分离盆筋膜脏、壁层间结缔组织。注意保持直肠系膜的完整性，避免破坏自主神经丛。依据肿瘤位置行肛管切口，对于肿瘤下缘距离齿状线大于2 cm者，于齿状线上缘行切口，行部分肛门括约肌间切除术；对于肿瘤下缘距离齿状线1～2 cm者，于齿状线下缘0.5 cm处行切口，行次全肛门括约肌间切除术；对于肿瘤下缘距离齿状线小于1 cm者，于齿状线下缘1.0～1.5 cm括约肌间沟处行切口，行完全肛门括约肌间切除术。术后分别沿肛门括约肌内、外间隙向盆腔处分离，缝合肛管近切缘，封闭直肠[5，6]。与腹部操作汇合后，腹腔镜组经肛门处移除肿瘤组织，开腹组经由腹部移除肿瘤组织。缝合肛管远切缘，置入环形吻合器，行乙状结肠-肛肠吻合术。术后即拔出胃管，术后第2 天进食流体食物，术后第5天、第7天分别拔出盆腔引流管、导尿管。

1.3 疗效判定 观察患者的手术时间、术中出血量、正常饮食时间、肛门排气时间、住院时间及并发症；淋巴结清扫数目、远切缘长度；环周切缘阳性率及随访一年局部复发、远处转移、死亡等；比较患者的肛门功能，包括排便频率、排便紧迫感、排便困难、Wexner评分等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，比较用t检验；计数资料采用百分比表示，比较用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般指标比较 腹腔镜组术中出血量、正常饮食时间及住院时间均优于开腹组，手术时间长于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组一般指标比较 (x±s)

2.2 肿瘤相关指标比较 两组淋巴结清扫数目、远切缘长度、环周切缘阳性率及随访一年局部复发、远处转移、死亡率等比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组肿瘤相关指标比较

2.3 肛门功能比较 两组排便频率、排便紧迫感、排便困难、Wexner评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组肛门功能比较

3 讨 论

直肠癌的临床治疗目的从最初的肿瘤根治发展至今，学者们进行了大量的研究和报道[7，8]。随着现代医学的发展和患者自身需求的提高，保留肛门功能和延长患者的生存期，改善患者的预后成为了直肠癌手术的研究方向，保留肛门括约肌手术在直肠癌外科治疗中的比例显著增加[8，9]。ISR的理论基础为在距肿瘤1～2 cm的远端手术切缘对于行直肠癌根治手术已经非常成熟。但传统术式一直为开腹手术，其主要不足在于可对患者造成较大的创伤，导致术中出血量较大，术后恢复时间较长等。随着现代医学的不断进步，腹腔镜手术以其微创的治疗优势逐渐受到胃肠外科临床医师的青睐，其不仅可以取得与开腹手术相似的根治结果，更因其微创优势，可显著减少术中出血量，缩短患者的住院时间，促进患者的康复[10，11]。总体而言，腹腔镜ISR的优点主要包括以下几点：①手术视野更清晰：由于腹腔镜对手术视野的放大作用，可使手术视野更加清晰，能够使手术者更加清晰地分辨筋膜脏层与壁层的间隙，使得手术入路更加准确；通过腹腔镜的放大作用，手术者更加准确地识别盆腔自主保护神经，并能对其进行必要的术中保护，使患者术后排尿、排便困难减小，还可保护患者的性功能不受到损害；对于骨盆小或者身体肥胖的患者而言，腹腔镜ISR还可避免开腹手术的复杂性，使手术操作相对简单易行。②避免肿瘤切除的盲目性：传统手术难以感知肿瘤部位，腹腔镜ISR可有效避免此种不足，可较为清晰地观察肿瘤下缘，能够使手术吻合更加快捷和准确，还可以减少对肿瘤的挤压，术后并发症明显减少。

本研究中，腹腔镜组术中出血量、正常饮食时间及住院时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹腔镜手术具有传统开腹手术难以比拟的优势，与周振旭等[12]学者的研究报道相一致。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明腹腔镜辅助ISR手术安全可靠。腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能由于我科医师对于腹腔镜辅助手术熟练程度不高而造成。后续临床实践中我院会继续加大对腹腔镜在胃肠外科的应用，进一步提高手术的熟练程度，进一步缩短手术时间，提高治疗效果。两组淋巴结清扫数目、远切缘长度、环周切缘阳性率及局部复发、远处转移、死亡等差异无统计学意义(P>0.05)；两组排便频率、排便紧迫感、排便困难、Wexner评分差异无统计学意义(P>0.05)，表明腹腔镜辅助手术与传统开腹手术比较，具有较高的可行性和安全性。与周彤等[13]的研究报道相一致。术后应嘱咐患者进行提肛训练，并同时采用中药坐浴，以尽快恢复肛门功能。

[1] 蔡高阳,庄潮平,陈维荣,等.腹腔镜辅助括约肌间切除超低位直肠癌保肛手术的疗效研究[J].消化肿瘤杂志(电子版),2012,4(1):16-20.

[2] 邓建中,彭 翔,余 思,等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛门括约肌间切除术治疗超低位直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):79-80.

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[6] 王哲近,周振旭,朱恒梁,等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除保肛术治疗超低位直肠癌[J].中国微创外科杂志,2011,11(2):135-138.

[7] 蔡 建,魏 东,赵 艇,等.腹腔镜超低位直肠癌保肛手术105例近期临床疗效分析[C].第十一届全军普通外科学术会议暨外科新理念论坛论文集,2010:106-110.

[8] 魏 东,蔡 建,赵 艇,等.腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用[J].实用医药杂志,2011,28(1):3-4,7.

[9] 苏加庆,段明松,苏永林,等.腹腔镜辅助改良原位肛门成形术在超低位直肠癌保肛术中的临床应用[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2012,5(2):121-124.

[10]王道荣,李清国,汤 东,等.腹腔镜低位和超低位直肠癌保肛根治术中改良襻式回肠末端造瘘的应用价值[J].中华消化外科杂志,2013,12(5):362-365.

[11]赖 浩.超低位直肠癌保肛手术方式的研究进展[J].微创医学,2012,7(1):55-58.

[12]周振旭,郑晓风,宋华羽,等.腹腔镜全直肠系膜切除联合经肛内括约肌切除保肛治疗超低位直肠癌[J].浙江医学,2010,32(6):861-863,936.

[13]周 彤,张广军,刘作良,等.腹腔镜与开腹经括约肌间超低位直肠癌保肛手术的临床对照研究[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(6):565-569.

Thefeasibilityandsafetyoflaparoscopicintersphinctericresectionforpatientswithultra-lowrectalcancer

LIUJing,HUKai,ZHOUWen,JIANGGeng,ZHANGYan

(DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople′sHospitalofJingzhouCity,Jingzhou434000,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo analyze the feasibility and safety of laparoscopic intersphincteric resection(ISR)for patients with ultra-low rectal cancer.MethodsThirty-six patients accepting laparoscopic ISR surgery(laparoscopic group) and 38 cases accepting routine abdominal ISR surgery(laparotomy group) were chosen. The operative time, blood loss, normal diet time, anal exhaust time, complications, hospitalization time, the number of lymph node dissection, cutting edge length, circumferential margin positive rate, local recurrence, distant metastasis, mortality, and anal function were compared between the two groups.ResultsLaparoscopic group was superior to the laparotomy group in blood loss, normal diet time, and length of stay (allP<0.05) ,with a longer operative time than the laparotomy group(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in incidence of postoperative complications (P>0.05). No significant difference in the number of lymph node dissection, cutting edge length, circumferential margin positive rate, local recurrence, distant metastasis, or mortality between the two groups existed (P>0.05), neither in the stool frequency, defecation urgency, bowel problems, or Wexner score (P>0.05).ConclusionsThe laparoscopic intersphincteric resection for patients with ultra-low rectal cancer is of feasibility and safety and worthy of further clinical study.

Laparoscopy; Sphincteric resection; Ultra-low rectal cancer; Efficacy

刘荆(1976～)，男，本科，主治医师，研究方向：肝胆、胃肠、肛肠、甲乳。

R 657.1

A

1673-6575(2014)02-0141-04

10.11864/j.issn.1673.2014.02.05

2014-01-13

2014-03-07)