穿颊器联合下颌磨牙后区微创切口治疗下颌角骨折的临床观察

柳 锋

(湖北省孝感市中心医院，孝感市 432000)

穿颊器联合下颌磨牙后区微创切口治疗下颌角骨折的临床观察

柳 锋

(湖北省孝感市中心医院，孝感市 432000)

目的探讨应用穿颊器与下颌磨牙后区微创切口联合治疗下颌角骨折的临床效果。方法将下颌角及下颌角升支骨折患者40例随机分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组术前实施微创切口内固定复位联合穿颊器疗法，对照组行常规口外入路手术疗法，比较两组的临床效果、手术参数指标变化、术后并发症情况。结果治疗组的临床效果明显优于对照组(P<0.05)；治疗组手术时间、术中出血、住院时间等各参数指标变化及术后并发症与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论下颌磨牙后区微创切口与穿颊器联合治疗下颌角骨折及下颌角升支骨折，微创度高，术后并发症少，临床效果确切，安全可靠，值得临床推广。

口内入路；下颌角骨折；穿颊器；临床效果

下颌角是颌面骨折中最常见的病变部位之一，1/5的下颌骨骨折为下颌角骨折，严重影响患者的康复及生命质量[1]。传统的口外入路手术疗法应用于下颌角升支、区部骨折，术后会出现流涎、下颌缘支面神经损伤、手术瘢痕等，效果不甚理想[2]。近年来，随着医学技术水平的发展，有研究认为下颌角升支、区部进行下颌磨牙后区微创切口与穿颊器联合疗法的临床效果确切[3]。我院2012年1月至2013年6月收治下颌角骨折患者40例，并进行下颌磨牙后区微创切口与穿颊器联合疗法，取得满意效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院收治的40例下颌角骨折患者，随机分为治疗组和对照组，每组20例。入选病例符合中华医学会口腔科学会制定的下颌角骨折的诊断标准[4]；均经临床症状及下颌部X线、CT等检查确诊为下颌角骨折，其中男23例，女17例，年龄17～81岁，平均年龄(38.7±3.5)岁，其中单纯下颌角骨折17例，单纯下颌升支部骨折5例，合并体部或颏部骨折18例。所有患者均为下颌角或升支部闭合性骨折，可伴有下颌体或颏部其他部位骨折，均无严重错位或粉碎性骨折。两组患者的性别、平均年龄、骨折部位、骨折类型、疾病严重程度等基线特征差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 设备与材料 动力系统为美国蛇牌骨动力系统，长沙天天口腔器械产穿颊器及下颌角专用拉钩，钛板为美国AO SYNTHES 2.0下颌骨内固定钛板及10MM钛钉。

1.3 手术方法 所有患者均进行经鼻气管插管全身麻醉下手术。治疗组：沿下颌骨升支前缘至外斜线、翼下颌韧带皱襞外侧，将骨膜、肌层、黏膜切开，向外下翻瓣剥离，使升支部或下颌角骨折线暴露，骨折缝置入骨膜剥离子，慢慢撬动，将骨折端错位处进行复位，咬合关系对合正常，结扎颌间；在口外骨折线对应皮肤顺皮肤纹理切开4～5 mm，略进行钝性分离，咬肌出现后，穿颊器对咬肌进行垂直穿透直达骨面，骨面贴合微型钛板塑形，应用穿颊器在骨面上打孔，将螺钉旋入固定，将8粒钛钉、两块四孔内固定微型钛板植入，远离下牙槽神经管，间断常规缝合口内切口，对位缝合口外小切口1针。术后应用抗菌药物常规抗感染治疗。对照组：常规切开下颌升支后缘或颌下，远离面神经下颌缘支，在下颌骨下后缘将咬肌向上翻起，使下颌骨骨折线及骨面暴露，颌间牵引咬合复位后解剖复位骨折端，将8粒钛钉、两块四孔内固定微型钛板，将切口进行分层对位缝合，术后应用抗菌药物常规抗感染。

1.4 观察指标 比较两组的临床效果、手术时间、手术出血量、住院时间、术后并发症等情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0软件分析所有数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床效果比较 治疗组20例患者伤口均为甲级愈合，未发生面瘫。所有患者术后均出现下颌角区肿胀，之后逐渐消除，术后1月复诊面部无显著瘢痕。张口受限1例，X线平片示骨折线对位良好，咬合关系恢复良好，面型无改变。对照组术后依然瘢痕显著，术后6例出现暂时性面瘫，术后1～3个月内自行恢复，3例张口受限。治疗组的临床效果优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。详见表1。

表1 两组患者临床效果的评估比较 [n(%)]

2.2 手术各指标变化 治疗组手术时间、术中出血、住院时间等参数指标优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术各参数指标变化 (x±s)

2.3 术后并发症情况比较 治疗组术后并发症发生率为5.00%，显著低于对照组50.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较 (n)

3 讨 论

3.1 技术特点 下颌磨牙后区微创切口与穿颊器联合疗法，从口内入路，隐蔽切口，降低了手术损伤，微创度高，对附着肌肉的神经血管无显著影响，使手术时间缩短，适用于下颌升支部或下颌角部骨折，而对于骨质缺损较大或粉碎性骨折患者，应根据操作术者的熟练程度及患者的全身状况选择口内入路术式[5]。该术式穿刺内固定颊部软组织，到达常规口外入路难以达到的下颌升支后缘、下颌骨角部内固定，固定效果较佳，有效地避免了术中牵拉面神经下颌缘支，显著降低了面神经下颌缘支的损伤风险，术后无显著瘢痕[6]。

3.2 操作要点 在穿颊器固定时，要注意以下几项操作要点：①如合并颏部和下颌骨体部骨折时应先进行其他部位骨折的固定。②穿刺点要正确选取，在邻近骨折线选取穿刺点，尽量确保钻套直达骨板各螺孔[7]，术中用止血钳将软组织向外顶起，定位准确。③颊部软组织弹性有限，术中过大角度调整或强行牵拉会导致钻头断裂，所以应使骨膜下剥离范围增大，使穿通点的活动度增大。④钛钉、钛板植入时，不可掉进邻近间隙；手术器械要配套使用，第1颗螺钉置入具有一定难度[8]。助手将钻套间断骨面在定位置后钻孔，然后用止血钳将一端钛板夹住，自口内切口经钻套斜面插入穿通管带钉螺丝刀经钻套腔置入螺丝固定钛板，进行钛板角度调整。⑤手术光源要充足，可以使用导光拉钩[9]。

3.3 并发症防治 为避免术中术后并发症的发生，应注意以下几点：①骨折线上牙是否保留：下颌第三磨牙阻生，使下颌角区骨质量降低是下颌角区骨折高发的因素之一[10]。应将妨碍骨折愈合复位、易引起骨折断端感染、松动暴露牙根进行拔除。②损伤下颌槽神经：可能是在松解骨折过程中的幅度过大，使下颌槽神经损伤，在骨折断端松解时应动作轻柔，以防损伤下颌槽神经[11]。③术后局部肿胀：缝合严密的口内入路比引流皮片放置的口外入路发生局部肿胀的几率更高，因此术中止血充分，术后进行地塞米松滴注可有效避免出现肿胀。④恢复咬合关系：避免骨源性错颌的关键是术中颌间对位牵拉咬合关系，术后橡皮圈颌间牵引，避免了关节源性和肌源性错颌，效果较佳。⑤张口受限：应用自制开口器让病人进行张口训练，效果较佳；而对照组则出现张口受限致软组织的严重损伤。⑥手术瘢痕：切口顺皮纹方向可降低手术瘢痕的发生。

本研究对下颌角骨折患者进行下颌磨牙后区微创切口联合穿颊器治疗，治疗组的临床效果高于对照组(P<0.05)，治疗组的手术时间、术中出血、住院时间等各参数指标变化显著优于对照组(P<0.05)；治疗组术后并发面神经损伤、伤口感染、钛板松动等情况显著优于对照组(P<0.05)；说明对下颌角骨折及下颌角升支骨折患者行下颌磨牙后区微创切口与穿颊器联合疗法的伤口较小，术后并发症少，临床效果确切，可靠安全，是理想的微创方法，值得临床推广应用。

[1] 赵 科,罗 洪,吴亚东,等.下颌角不利型骨折小型钛板内固定有限元分析[J].实用口腔医学杂志,2010,26(6):117-201.

[2] 曾益群,陈指兰.口内进路治疗下颌骨骨折[J].中国美容医学,2009,18(2):179-182.

[3] 任江涛,张文格,张治忠.下颌骨骨折坚固内固定术96例临床疗效分析[J].中国美容医学,2010,19(1):144-146.

[4] 代 燕,张 超,赵华强.三维有限元法对下颌角骨折内固定的生物力学分析[J].组织工程与重建外科杂志,2011,7(6):124-125.

[5] 秦 旭,周 彬,马 威,等.全颌曲面断层片预测下颌第三磨牙拔除致下颌角骨折风险的研究[J].临床口腔医学杂志,2011,27(12):137-138.

[6] 周 伟,孙庚林,周 健,等.下颌角骨折坚强内固定后应力遮挡效应的三维有限元分析[J].实用口腔医学杂志,2011,27(3):181-182.

[7] 张治忠,李阿峰,王春燕,等.口内切口联合穿颊入路下颌角骨折的手术治疗[J].中国美容医学,2011,20(12):218-219.

[8] 李 慧.纤维桩在重度楔状缺损前磨牙根管治疗后的临床应用[J].微创医学,2013,8(2):223,245.

[9] 王秀珍,朱忠稳,彭 雅,等.内窥镜辅助在颌骨骨折经穿颊器微创坚固内固定中的初步应用[J].中国美容医学,2012,21(15):390-391.

[10]黄铭坷,夏德林.应用自制穿颊器口内外联合入路治疗下颌角及升支骨折[J].西南军医,2013,18(3):173-176.

[11]钟 凡,关松华,郭 毅,等.自制穿颊器微创治疗下颌角骨折[J].口腔医学研究,2011,27(8):189-190.

Clinicalobservationontransbuccalinstrumentcombinedwithmandibularretromolarareaminimallyinvasiveincisioninthetreatmentofmandibularanglefracture

LIUFeng

(CentralHospitalofXiaoganCity,Xiaogan432000,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo study the clinical effect of transbuccal instrument combined with mandibular retromolar area minimally invasive incision in the treatment of mandibularangle fracture.MethodsForty patients with mandibular angle or mandibular angle ramus outermost fracture were randomly divided into treatment group or control group, 20 cases in each group. The treatment group was performed with minimally invasive incision fixation reduction combined with transbuccal instrument therapy, while the control group was given routine extraoral approach operation therapy. Clinical effect, operation parameters change,and postoperative situation were compared between the two groups.ResultsThe clinical effect of treatment group was better than that of the control group (P<0.05); and there was a statistical difference between the two groups in operation time, intraoperative bleeding, and hospitalization time variation parameters (P<0.05).ConclusionTransbuccal instrument therapy combined with mandibular retromolar area minimally invasive incision in the treating of mandibular angle fractures and mandibular ramus fractures is highly microinvasive, with less postoperative complication, assured clinical efficacy, and safety, implying its broad clinical promotion.

Intraoral;Mandibular angle fracture; Transbuccal instrument; Clinical effect

柳锋(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：颌面口腔外伤，骨折，口腔癌，涎腺肿瘤。牙外伤，牙种植的治疗，口腔黏膜病。

R 782.4

A

1673-6575(2014)02-0147-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.07

2014-01-16

2014-03-09)