腹腔镜下胃穿孔修补术临床分析

赵继才

(广西南宁市第九人民医院胃肠肛肠外科，南宁市 530409)

胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。胃穿孔主要是在胃溃疡基础上暴饮暴食引起胃酸和胃蛋白酶增加诱发的。患者突发性剧烈腹痛，最初开始于上腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样持续性痛，并迅速扩散至全腹部[1]。普外科胃穿孔较为常见，溃疡患者中胃穿孔的发生率为5% ～10%[2]。临床对于急性胃穿孔患者还是以手术修补治疗为主，以前多选用开腹手术修补，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜修补术逐渐得到广泛应用。我院普外科于2010年6月至2012年11月对36例胃溃疡穿孔患者进行腹腔镜下胃穿孔修补术治疗，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择36例胃溃疡穿孔患者随机分为腹腔镜组和开腹组各18例。腹腔镜组:男11例，女7例，年龄25～58岁，平均(46.8±1.2)岁;开腹组:男10例，女8例，年龄25～53岁，平均(46.1±1.8)岁。两组患者术前基本资料无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。两组患者均表现为剧烈腹痛、出冷汗、四肢冰凉、呼吸较浅等。纳入标准:符合胃溃疡穿孔临床诊断标准及手术适应证;术前1个月未接受抗消化性溃疡的药物治疗;排除心肝肾等重要脏器功能异常患者。

1.2 手术方法 开腹手术组患者采取常规开腹胃穿孔修补术，选择气管插管全麻，取平卧位，在上腹部正中位置作15 cm左右切口，完全吸除腹腔内的液体，逐一仔细结扎，使用丝线间断性缝合穿孔，并覆盖大网膜。腹腔镜组采取腹腔镜下胃穿孔修补术:患者取仰卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾，连接好各种导管，腹腔镜下探查后用吸引器经过穿孔位置进入胃腔尽可能吸净胃液，之后取穿孔位置少量组织进行病理学检查。确定非癌性穿孔后在穿孔边缘6 mm处进针，全层间断缝合2针，拉大网膜至穿孔处并覆盖固定。若确定为癌性穿孔无法手术切除者，浆肌层间断缝合加明胶海绵固定，用生理盐水反复冲洗腹腔干净，在穿孔部位放置引流管。术后给予禁食、胃肠减压、抗炎、制酸、肠外营养等治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较 腹腔镜组患者手术时间(56.5±5.9)min，短于开腹手术组，但差异无统计学意义(P＞0.05);腹腔镜组患者术中出血量(62.5 ±6.9)mL、术后起床活动时间(35.6 ±6.1)h、肛门排气时间(21.5 ±2.5)h、住院时间(5.6 ±1.5)d，明显少于开腹手术组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组相关观察指标比较 (±s)

表1 两组相关观察指标比较 (±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 起床活动时间(h) 肛门排气时间(h) 住院时间(d)腹腔镜组 18 56.5 ±5.9 62.5 ±6.9 35.6 ±6.1 21.5 ±2.5 5.6 ±1＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01.5开腹组 18 57.2 ±5.2 85.6 ±7.9 62.2 ±2.9 26.8 ±2.9 7.1 ±2.1 t值 0.597 1 14.773 5 26.418 6 9.285 7 3.899 1 P值

2.2 术后并发症比较 腹腔镜组术后切口感染1例，粘连性梗阻1例，并发症发生率11.1%;开腹手术组术后切口感染3例，粘连性梗阻2例，腹腔脓肿1例，并发症发生率33.3%，两组相比差异具有统计学意义(χ2=7.282 7，P ＜0.05)。

2.3 随访情况 两组患者随访12～24个月，腹腔镜组失访1例，开腹组失访2例，其他患者复查胃镜显示溃疡愈合较好，无复发病例。

3 讨论

急性穿孔是胃溃疡最常见的严重并发症之一，因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。胃溃疡穿孔的病死率为27%，年龄越大，病死率越高，超过80岁病死率可迅速上升。病死率与穿孔后手术治疗的时间长短有关，穿孔6 h后才行手术者，术后病死率迅速增加。胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡，由于溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状[3]，患者出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克，还可引发急性腹膜炎，如不及时抢救可危及生命[4]。

胃溃疡穿孔多发生于慢性溃疡的病理基础之上，在情绪紧张、疲劳、饮食或药物等因素作用下，胃溃疡活动期病变可逐渐加深，侵蚀胃壁，由黏膜至肌层，再至浆膜终至穿孔。穿孔多位于前壁，胃溃疡穿孔大都位于小弯前部或前上部。穿孔多为单发，偶可为多发穿孔。70%的穿孔直径小于 0.5 cm，1.0 cm以上的穿孔占5% ～10%。根据病史、体检以及腹穿、X线腹部立位平片等，一般均可明确诊断，但应注意与急性胰腺炎、急性阑尾炎进行鉴别诊断。无腹膜炎发生的小穿孔可采用保守疗法，禁食、放置鼻胃管抽吸胃内容物、输液补充水与电解质、应用抗菌药物预防腹腔继发感染[5]。饱餐后穿孔常有弥漫性腹膜炎，需在6～12 h内进行急诊手术[6]。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗[7]。传统的开腹修补手术漏诊率较高，且存在创伤大、术后并发症多、伤口易感染等弊端[8]。腹腔镜手术是在患者腰部作3个1 cm的小切口，各插入一个trocar，以后一切操作均通过这三个管道进行，再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到与开腹手术同样的手术效果，该术式避免了传统手术的上述弊端，达到微创、减少术后并发症、促进术后快速恢复的目标[9]。

临床上大部分外科手术都可通过腹腔镜手术完成，如阑尾切除术、胃十二指肠溃疡穿孔修补术、疝气修补术、结肠切除术、脾切除术等。此外，传统的开腹手术修补胃穿孔还会直接影响胃肠道功能，不利于术后胃肠动力恢复，而腹腔镜修补术不会损伤胃肠道，故术后胃肠道恢复快，患者能尽早进食，有利身体康复[10]。术前选择低压气腹(10～12 mmHg)可避免手术中二氧化碳的吸收而加重酸中毒，常规取标本进行活检以明确其病变性质，为下一步手术操作范围提供参考依据，同时还能减少误诊或漏诊。癌性穿孔患者应及时转为开腹根治手术治疗。虽然腹腔镜修补手术操作相对比较简单，但穿孔周围容易复发，易形成瘢痕组织而引发炎性水肿，所以手术中尤其要注意缝合打结技巧，较小的穿孔全层缝合1～2针，较大穿孔则应使用大网膜覆盖或填塞后缝合3～4针，再用纱布擦拭针眼，注意是否存在肠内容物渗出。与此同时，注意进针和出针位置要距离穿孔边缘5 mm以上，以防组织松脆发生脱线。手术后还需反复使用生理盐水及替硝唑冲洗腹腔，常规留置引流管，减少术后脓肿残余及并发症。术后护理中要遵医嘱进行常规内科抗溃疡治疗，以期巩固疗效，同时胃镜复查胃溃疡治愈情况。腹腔镜手术还能从很多方面减少病情严重的胃穿孔患者的腹腔脏器刺激，将手术本身对患者胃肠功能刺激降至最低限度，对术后胃肠功能恢复非常有利。腹腔镜下胃溃疡穿孔修补术不仅符合微创外科的发展优势，还符合消化性溃疡的治疗现状，解决了开腹手术中切口感染、禁食时间长的困扰，推广应用价值极高。

研究发现腹腔镜下胃穿孔修补术能全方位探查盆腔、腹腔，不受肥胖或腹壁肥厚因素影响，能清晰观察到一些隐蔽位置，为术中准确诊断提供可靠途径。腹腔镜修补术后无需拆线，能有效避免术后切口感染。本组研究结果表明，虽然腹腔镜组患者手术时间与传统开腹手术相比无显著差异，但其术中出血量、术后起床活动时间、肛门排气时间、住院时间、术后并发症等指标均明显优于开腹手术组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，腹腔镜下胃穿孔修补术治疗胃穿孔能有效降低术中出血量，缩短肛门排气时间及住院时间，减少术后并发症，值得临床推广使用。

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