应用传统腹腔镜器械行经脐单孔腹腔镜脾切除术

姚 明 蔡小勇 黄 俊 雷 宇 蒙元彪 李建军

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科，南宁市 530021)

应用传统腹腔镜器械行经脐单孔腹腔镜脾切除术

姚 明 蔡小勇*黄 俊 雷 宇 蒙元彪 李建军

(广西医科大学第一附属医院西院普通外科，南宁市 530021)

目的探讨应用传统腹腔镜器械施行经脐单孔腹腔镜脾切除术的前景。方法回顾分析2010年12月至2013年8月7例患者行单孔腹腔镜脾切除术的手术过程及临床效果。结果7例患者手术均获成功。手术时间130～165 min，术中出血量20～600 mL，术后进食时间1～3 d，术后住院时间3～8 d。术后恢复良好，患者对手术效果满意。结论应用传统腹腔镜器械施行单孔腹腔镜脾切除术安全、有效，术后疼痛轻、恢复快、美容效果佳，适合在有腹腔镜脾切除手术基础的医院开展。

腹腔镜；单孔；脾切除术；传统腹腔镜器械；经脐

随着外科技术对更小创伤、更快恢复速度、更佳美容效果的追求，上世纪80年代腹腔镜技术产生并迅速发展后，1992年Pelosi等[1]将单孔腹腔镜技术运用到人体，完成了世界首例单孔腹腔镜阑尾切除术。同年传统多孔腹腔镜技术也完成了第1例脾切除术。在单孔腹腔镜技术受到关注后，2009年Barbaros等[2]首次报道了单孔腹腔镜脾切除术，对两名特发性血小板减少性紫癜脾大的年轻女性病人进行了该术式，并取得了满意的效果。由于受到技术、器械的影响，单孔腹腔镜技术在脾切除术的应用开展较晚，目前全世界报道仅数十例。我院自2010年12月完成了首例经脐单孔腹腔镜脾切除术以来，目前已完成7例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月至2013年8月广西医科大学第一附属医院西院普外科共开展单孔腹腔镜脾切除术7例，其中男3例，女4例，年龄5～56岁，平均26岁。包括3例地中海贫血脾功能亢进，1例脾囊肿，1例遗传性球形红细胞增多症，1例脾血管瘤，1例脾淋巴瘤。既往均无手术史。

1.2 手术方法 常规采用全身麻醉，患者取仰卧分腿位，术者位于患者两腿间，持镜者位于患者左侧，腹腔镜监视器放置于患者右侧。经脐上缘12点至2点方向作一长约1 cm弧形切口，提起切口边缘，气腹针穿刺进入腹腔，维持腹腔压力在11 mmHg。拔除气腹针后穿刺放置10 mm trocar。于脐左下缘4点及右下缘8点方向各作长约0.5 cm弧形切口，放置5 mm trocar，建立手术路径(见图1)。于10 mm trocar放入30°腹腔镜，右trocar放入抓钳，左trocar放入LigaSure。LigaSure打开左侧胃结肠韧带，进入网膜囊。7#丝线悬吊胃底(见图2)。在胰腺上缘分离出脾上极动脉，血管夹夹闭后离断。游离脾周各韧带：胃短韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带。充分游离脾脏，仅剩脾蒂与脾相连。用两根7#丝线将脾蒂结扎，LigaSure凝固离断脾门，切除脾脏(见图3)。将脾脏装入标本袋，脐下方两个5 mm切口延长为一个切口，将标本分块取出体外。间断缝合腹壁切口，重新建立气腹，放置trocar，放入腹腔镜检查腹腔内有无出血，彻底冲洗腹腔，留置引流管经脐部上缘切口引出，以可吸收线缝合脐部切口(见图4)。

图1 手术采用经脐单切口入路放置trocar

图2 悬吊胃底

图3 LigaSure凝固离断脾门

图4 术毕

2 结 果

7例手术均获成功，无中转传统多孔腹腔镜手术或开放手术病例。手术时间130～165 min，平均手术时间147 min。术中出血量20～600 mL，其中1例脾囊肿行囊肿减压时囊内出血约600 mL，单孔条件下结扎脾蒂后止血。术中发现副脾1例。所有患者均于术后1～3 d肛门排气后拔除胃管，进半流质饮食。术后住院3～8 d，平均4.5 d。术后未进行特殊镇痛处理。术后脐部切口愈合良好，无感染及裂开，愈合后瘢痕不明显，美容效果佳。术后无并发症发生。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展，外科手术医师在追求更小创伤、更短恢复时间、更佳美容效果的微创方法，单孔腹腔镜与经自然腔道手术、机器人手术成为了腹腔镜手术进一步发展的几个主流方向。单孔腹腔镜手术已从阑尾、胆囊的运用逐渐转向结肠、胃、脾、甲状腺、疝以及肝脏。而单孔腹腔镜手术在脾脏的应用，由于肝、胃的遮挡或脾脏过大，暴露困难，开展该术式仍有较大的难度，并不适用于所有的脾切除病例，特别是脾大明显的患者；加之单孔通道及器械较为昂贵，增加手术费用，并不为多数病患接受。该术式目前仍未广泛开展，国内报道更少，仅吴硕东等报道了10例经脐单孔腹腔镜脾切除术病例[3]。

使用传统腹腔镜器械建立的经脐单孔腹腔镜脾切除手术，在脐周行小切口避免了使用单孔腹腔镜通道，减轻了单孔腹腔镜手术的费用。而腹壁的柔软程度及韧性恰似天然的手术通道，适于腹腔镜操作。经脐周建立的通道相对单孔通道拥有稍大的器械间距离，更利于手术的操作。术中操作步骤与传统多孔腹腔镜手术相似，便于在传统多孔腹腔镜手术基础上开展，术中出血量与多孔腹腔镜脾切除术无差别。术后将脐下两切口连续成为脾脏取出的良好通道，且切口隐蔽于天然的脐部皱襞内，拥有绝佳的美容效果。术后患者腹部伤口疼痛点集中在脐部一个点，多数病人不需术后镇痛，术后活动、进食时间缩短，总体上缩短住院时间。而该术式不使用单孔腹腔镜通道及器械，故不增加手术费用和住院费用，不额外增加患者经济负担。

但该术式当前仍存在一些有待解决的问题：由于术中器械操作孔较接近，在组织暴露、器械打结等步骤时相互干扰，器械与腹腔镜呈平行角度，遮挡手术视野。术中脾蒂部由于受肝、胃遮挡，而单孔腹腔镜术中通道少、缺乏助手暴露，多数学者采用牵拉脾脏暴露技术。Misawa等[4]用丝线环绕脾脏进行牵拉，而Vatansev[5]缝合脾脏牵拉以达到满意的暴露效果。但由于丝线环绕脾脏困难及缝脾后出血，无意中增加了手术时间及风险。而采用丝线牵拉悬吊胃底的方法可以满意地暴露脾蒂，又减少了牵拉脾脏大出血的风险，是一种安全、高效的选择。以上因素使手术时间较传统多孔腹腔镜手术延长。如选择使用单孔腹腔镜手术器械辅助操作，可缩短手术时间，但单孔手术器械的使用增加了手术费用，需就患者情况采用个性化方案以选择最佳方式。

经脐单孔腹腔镜脾切除术目前仍处于探索阶段，手术例数较少，开展仍存在一些缺陷。由目前开展过该术式医院的经验来看，该术式还存在其独特的优势，尤其适用于对手术美容效果、舒适程度要求较高的患者，如年轻女性、儿童[6]。相信随着该技术的开展及改进，如可转向镜头、可重复利用的单孔腹腔镜通道、腹腔镜手术机器人的使用，经脐单孔腹腔镜脾切除术必将成为患者的最佳选择。

[1] Pelosi MA,Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy) [J].J Reprod Med,1992,37(7):588-594.

[2] Barbaros U,Dinccag A.Single incision laparoscopic splenectomy:the first two cases[J].J Gastrointest Surg,2009,13(8):1520-1523.

[3] 范 莹,吴硕东,孔 静,等.经脐单孔腹腔镜脾切除术与多孔手术的对比研究[J].中华普通外科杂志,2012,27(11):910-2.

[4] Misawa T,Sakamoto T,Ito R,et al.Single-incision laparoscopic splenectomy using the “tug-exposure technique” in adults:results of ten initial cases [J].Surg Endosc,2011,25(10):3222-3227.

[5] Vatansev C,Ece I Jr.Single incision laparoscopic splenectomy with double port [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(6):e225-227.

[6] Targarona EM,Pallares JL,Balague C,et al.Single incision approach for splenic diseases:a preliminary report on a series of 8 cases[J].Surg Endosc,2010,24(9):2236-2240.

Transumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsplenectomywithconventionallaparoscopicinstruments

YAOMing,CAIXiaoyong,HUANGJun,LEIYu,MENGYuanbiao,LIJianjun

(GeneralSurgeryDepartment,XiyuanBranch,theFirstAffiliateHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning533021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the prospect of transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy with conventional laparoscopic instruments.MethodsClinical data of 7 patients who underwent transumbilical single-incision laparoscopic splenectomy with conventional laparoscopic instruments from Dec.2010 to Aug.2013 were retrospectively analyzed.ResultsAll the operations of 7 patients were successful. Operation time ranged from 130 to 165 min. Intraoperative blood loss was 20 to 600 ml. Postoperative eating time was 1 to 3 days. Hospital stay was 3 to 8 days. All patients recovered well, and were satisfied with the surgical effect.ConclusionsTransumbilical single-incision laparoscopic splenectomy with conventional laparoscopic instruments is feasible and safe, and it also have advantage of light postoperative pain, quick recover, and good cosmetic effect. This new operation is suitable for hospitals which have experiences of traditional laparoscopic splenectomy.

Laparoscopy; Single-incision; Spleen resection; Conventional laparoscopic instruments; Transumbilical

姚明(1985～)，男，硕士，研究方向：腹腔镜外科。

R 657.6

A

1673-6575(2014)02-0153-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.09

2013-12-03

2014-02-07)

*通讯作者