经皮微创钢板与外固定支架治疗Gustilo II型 胫腓骨骨折比较研究

周智，左文山，谢跃，王黎明

论著·临床

经皮微创钢板与外固定支架治疗Gustilo II型 胫腓骨骨折比较研究

周智，左文山，谢跃，王黎明

目的比较经皮微创钢板固定技术(MIPPO)和外固定支架固定术治疗Gustilo II型胫腓骨骨折的疗效。方法选择65例Gustilo II型胫腓骨骨折患者，根据手术方式不同分为MIPPO组(33例)和外固定支架组(32例)。比较2组手术时间、术中出血量、肿胀消退时间、骨折愈合时间，评价优良率及术后并发症发生情况。结果MIPPO组与外固定支架组术中出血量、肿胀消退时间比较无明显差异(P>0.05)，而MIPPO组较外固定支架组手术时间短，差异有统计学意义(P<0.05)，术后骨折愈合时间，MIPPO组较外固定支架组明显缩短(P<0．05)。术后并发症发生率2组比较差异无统计学意义(21.2% vs. 21.9%，P>0.05)，但MIPPO组中发生感染例数相对较多。末次随访MIPPO组优良率亦明显优于外固定支架(90.9% vs. 78.1%，P<0.05)。结论经皮微创钢板固定技术和外固定支架固定术治疗Gustilo II型胫腓骨骨折均有良好的临床疗效。经皮微创钢板固定技术手术时间短，骨折愈合相对快，远期疗效佳，而外固定支架治疗感染的发生率低。

经皮微创钢板固定技术；外固定支架；胫腓骨骨折，Gustilo II型

随着社会的快速发展，交通伤、碾压伤、坠落伤等高速、高能量损伤导致的四肢严重开放性骨折呈明显增多趋势，小腿胫腓骨Gustilo II、III型开放性骨折发生率也越来越高。治疗胫腓骨骨折的方法选择一直存在争议[1]，传统的治疗骨折方法是早期切开复位行内固定术，但胫腓骨开放性骨折使用钢板或髓内钉内固定，感染率较高且存在感染扩散的危险。微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)结合锁定加压钢板可有效保持骨折端血供，体现微创原则，具有创伤小、固定可靠、并发症少等优点，外固定支架能够提供较为稳定的固定效果，对骨折端血运破坏较小。其中组合式骨外固定器较以往外固定器更加灵活、简便，现已广泛用于临床[2]。本文研究上述2种方法治疗Gustilo II型胫腓骨骨折的疗效，并进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月—2013年1月我院收治的Gustilo II型开放胫腓骨骨折患者65例，其中车祸伤39例，重物砸伤21例，坠落伤5例，均为高能量损伤，随机分为2组，33例行MIPPO手术为MIPPO组，32例行外固定支架固定手术为外固定支架组。MIPPO组男23例，女10例；年龄18～63岁，中位年龄36.3岁；左侧14例，右侧19例；骨折部位：上段8例，中段13例，下段5例，多段骨折7例。外固定支架组男22例，女10例；年龄19～65岁，中位年龄37.6岁；左侧12例，右侧20例；骨折部位：上段7例，中段13例，下段6例，多段骨折6例。2组在性别、年龄、骨折部位等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。软组织损毁严重、伤口无法闭合、分型III型以上患者和骨折位于距胫骨平台或踝关节5 cm以内的患者不纳入本研究。2组患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者急诊6 h内彻底清创缝合[3]，常规跟骨牵引制动或石膏外固定，同时给予预防感染脱水消肿等对症治疗，待伤口无明显红肿渗液和脓性引流物，血常规、红细胞沉降率和C反应蛋白正常后行二期手术治疗。

1.2.1 MIPPO组： 在全麻或硬膜外麻醉下，扎止血带、常规消毒铺巾，腓骨骨折根据具体情况由手术医生决定是否行腓骨固定,术中选择皮肤软组织良好一侧入路，胫骨骨折在C型臂透视下行手法复位。如复位困难，行有限切开复位，保护骨膜，用克氏针做临时固定，用剥离器在X线透视下潜行剥离软组织，减少骨膜的剥离；对骨折行牵引、撬剥复位。对于多段骨折尽量做到功能复位，尤其膝关节和踝关节力线要平行，同时要注意防止下肢力线的成角和旋转。于内踝上方作一纵行切口，长3 cm，通过此切口于骨膜与深筋膜之间软组织通道插入合适长度解剖型锁定钢板(山东威高公司生产)。确定要固定螺钉的位置，导向器定位并切开0.5 cm皮肤，分开皮下组织，置入导筒并且钻孔、测深，锁定螺钉固定。术后冲洗切口,置引流管,逐层缝合。

1.2.2 外固定支架组： 在全麻或硬膜外麻醉下，取平卧位，取胫骨结节到内踝的连线，分别在骨折上下端先固定2枚整复针，采用在C型臂透视手法闭合复位结合经皮撬拨，手法复位失败改用小切口有限切开等方法，尽可能地精确复位。复位完成后，根据骨折位置和骨折周围软组织的特点确定进针点,于钢针穿刺点处作0.5～1.0 cm小切口，进行组合式外固定(山东威高公司生产)，两侧放置加压连接杆、两端半环弓，前方放置连接杆，使用万向接头将针杆牢固三维连接,术毕置引流管后缝合切口。

2组术后均预防性使用抗生素，对于外固定支架组加强钉道护理，积极鼓励患者早期锻炼膝、踝关节，一般患者l周后可扶拐下床不负重活动，3～4个月后复查X线片，观察骨折线是否模糊及骨痂的生长情况。

1.3 观察指标 比较2组手术时间、术中出血量、术后肿胀消退时间、骨折愈合时间以及术后并发症发生率。末次随访时根据Johner-Wruhs骨折疗效评价标准[4]评定功能恢复情况，优：无神经血管障碍、无畸形疼痛，关节活动正常；良：无骨不连，无神经血管障碍，无畸形，偶有疼痛，步态正常；可：无骨不连，轻微神经血管障碍，轻度内外翻畸形，偶尔疼痛、步态正常；差：有骨不连、重度神经障碍、明显畸形、重度疼痛、明显跛行。计算优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 术中临床指标比较 MIPPO组与外固定支架组术中出血量比较无明显差异(P>0.05)，而MIPPO组较外固定支架组手术时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中临床指标比较

表3 2组术后并发症比较 [例(%)]

2.2 术后临床指标比较 MIPPO组与外固定支架组术后肿胀消退时间比较无明显差异(P>0.05)，术后骨折愈合时间MIPPO组较外固定支架组明显缩短(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后临床指标比较

2.3 术后并发症比较 MIPPO组并发症发生率21.2%，外固定支架组并发症发生率为21.9%，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)。见表3。

2.4 骨折疗效比较 末次随访按Johner-Wruhs骨折疗效评分标准评价：MIPPO组优良率90.9%，外固定支架组优良率78.1%，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.983，P<0.05)。见表4。

表4 2组末次随访疗效比较 [例(%)]

3 讨 论

胫腓骨骨折是临床上最常见的骨折，为高能量损伤，有的为闭合性骨折，有的为开放性骨折，占全身开放骨折的首位[5]。临床常用的治疗方法有：切开复位钢板内固定、MIPPO技术锁定钢板内固定、交锁髓内钉技术、外固定支架固定等[6]。传统方法切开复位内固定治疗应用于胫腓骨骨折，但是会出现很多并发症，如伤口感染、慢性骨髓炎、骨折不愈合或者延迟愈合、内固定断裂等。因此，选择合适的手术方式及手术时机对软组织的修复及骨折的愈合具有决定性的作用，手术以尽可能减少软组织的干扰、保护骨折块的血供、减少感染机会为原则，仍然是创伤骨科研究的热点。

目前对小腿软组织干扰较小的微创接骨术(MIPPO技术)越来越得到临床骨科医生的青睐[7]，MIPPO技术结合锁定加压钢板可有效保持骨折端血供，体现微创原则，具备角度稳定性，符合弹性固定原理，是目前研究的热点[8],具有创伤小、固定可靠、并发症少等优点。其特点是结合了锁定钢板对于干骺端骨折的有效力学优势与间接复位软组织微创技术优势于一体。生物力学研究表明胫骨远端钢板固定的力学强度接近髓内钉固定的2倍[9，10]。MIPPO的稳定性靠自锁螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠对骨面无压迫，经皮下插入，对骨折端血运无干扰，更能体现生物学接骨术和微创骨科的精髓。但MIPPO技术虽然尽最大可能保护了软组织，但是软组织并发症仍然难以避免，如切口延迟愈合、浅表感染等。

随着学者们对骨科生物固定理念的深入研究，骨外固定支架逐渐受到了学者们的关注，其对骨折端血运破坏较小，应力的分布较均匀，骨折端紧密接触，摩擦骨折端紧密接触，摩擦力大，能在局部形成足够的稳定性[11]，外固定支架只需经皮钻孔穿钉，手术操作方便，手术时间短。其中，组合式骨外固定器较以往外固定器更加灵活、简便，现已广泛用于临床，目前越来越多的学者倾向于此方法，认为其操作简便、安全，可较少破坏软组织血液供应，且具有较强的固定作用[12],还有利于术后修复组织、控制感染。组合式外固定支架可通过基本部件的组合构成半环式和加强半环式等多种构型。骨折两端穿全针结合2枚半针加强固定，合理的钢针布局，利用了三维空间构型中多平面外固定支架较单平面外固定支架在垂直固定针平面上抗弯力强4～7倍的原理[13]，体现了组合式外固定支架的生物力学优势，形成立体三维或空间四面体的稳定支架构型，并采用螺纹半针固定较大骨块，通过骨折端和骨块间产生一定加压固定作用，增加骨折复位后的稳定，有利于促进骨折愈合，安全性高[14]。但使用外固定支架，患者舒适性差，长期固定容易引起钉道感染，肌肉肌腱滑动受限，且会失去踝关节早期功能锻炼机会，容易引起踝关节僵硬，另外固定针松动、骨折延迟愈合等，在临床上是比较常见的问题。

根据开放性骨折Gustilo分型可分为3型，对于Gustilo I型胫腓骨骨折，笔者在临床上多使用内固定，发现效果良好；对于Gustilo III型胫腓骨骨折，由于软组织条件较差，建议还是选择外固定支架固定并多数结合使用VSD[15]，内固定引起慢性感染、骨髓炎处理起来还是非常棘手的。本研究选取Gustilo II型胫腓骨骨折，该型骨折的治疗方案选择在临床上还是有很多争议，更多是取决于临床医生的喜好和经验，本研究表明对于Gustilo II型胫腓骨骨折，MIPPO与外固定支架均可到达良好的治疗效果，并发症发生率无差异，但MIPPO技术手术时间短，骨折愈合相对快，远期疗效佳，相对更有优势，而感染发生率相对高，故在早期急诊有效控制软组织感染的情况下，严格把握适应证，MIPPO不失为一种较好的治疗手段。

总之，MIPPO与外固定支架治疗Gustilo II型胫腓骨骨折均有良好的临床疗效，MIPPO技术手术时间短，骨折愈合相对快，远期疗效佳，而外固定支架治疗感染的发生率相对低。

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MinimallyinvasivepercutaneousplateandexternalfixationgforthetreatmentoftypeGustiloIIfracturesoftibiaandfibula

ZHOUZhi*,ZUOWenshan,XIEYue,WANGLiming.

*DepartmentofOrthopedics,HuaianFirstPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Jiangsu,Huaian223300,China

ObjectiveTo compare the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) and external fixation technique in the treatment of Gustilo type II fractures of tibia and fibula.MethodsSixty-five cases of Gustilo type II fractures of tibia and fibula patients were enrolled, according to the operation mode, they were divided into MIPPO group (33 cases) and external fixator group (32 cases). The operation time, bleeding volume, postoperative 2 groups swel-ling subsided time, healing time of fracture, the excellent and good rate and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe amount of bleeding, swelling time showed no significant difference between the MIPPO group and external fixation group(P>0.05), MIPPO group’s operation time is shorter than the external fixator group, the difference was statistically significant (P<0.05), postoperative fracture healing time in MIPPO group was significantly shor-tened compared with the external fixator group (P<0.05). The incidence of postoperative complications has no significant difference (21.2% vs. 21.9%,P>0.05) between the 2 groups, but the minimally invasive percutaneous plate fixation group has relatively more cases of infection. The last time follow-up showed that minimally invasive percutaneous plate fixation group’s excellent and good rate was also significantly more than external fixator group (90.9% vs. 78.1%,P<0.05).ConclusionBoth minimally invasive percutaneous plate fixation and external fixation for the treatment of Gustilo type II of tibial and fibula fractures have good clinical curative effect. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis revealed shorter operation time, fracture healing is relatively fast, long-term effect is good, but the incidence of infection of fixation for the treatment is low.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; External fixation;Fracture of tibia and fibula，Gustilo II

国家自然科学基金资助项目(No.81171745)

223300 江苏淮安，南京医科大学附属淮安第一医院骨科(周智、左文山、谢跃)； 210000 南京医科大学 附属南京医院骨科(王黎明)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.016

2014-08-22)