早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况、免疫功能及预后的影响

喻小玲，周仕钧，彭海峰，杨旭波，唐海洋

论著·临床

早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况、免疫功能及预后的影响

喻小玲，周仕钧，彭海峰，杨旭波，唐海洋

目的分析早期应用免疫肠内营养支持治疗对重症脑卒中患者营养状况、免疫功能及预后的影响。方法将66例重症脑卒中患者按数字表格法随机分为2组，每组33例。在常规治疗的基础上，对照组给予普通流质饮食鼻饲，观察组给予肠内营养支持治疗，治疗15 d后比较2组患者的营养情况、免疫功能及预后。结果治疗第15天，营养指标：对照组血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)分别为(61.42±3.34)g/L、(34.04±3.92)g/L、(226.3±17.5)mg/L、(111.7±12.8)g/L，观察组分别为(67.16±4.41)g/L、(37.46±3.25)g/L、(278.6±16.1)mg/L、(127.4±13.3)g/L；免疫功能指标：对照组IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8分别为(13.04±1.24)g/L、(1.78±0.43)g/L、(2.37±0.76)g/L、(36.92±1.94)%、(25.79±1.88)%、1.27±0.12；观察组分别为(16.49±1.16)g/L、(2.32±0.31)g/L、(2.84±0.53)g/L、(41.16±2.01)%、(27.84±1.93)%、1.56±0.19，2组患者各项指标均有降低，且对照组较观察组下降显著(P<0.05)。并发症：对照组患者肺部感染、心力衰竭、压疮、肾衰竭、尿路感染、应激性溃疡发生率分别为24.2%、18.2%、21.2%、15.2%、18.2%、36.4%，观察组分别为12.1%、9.1%、9.1%、6.1%、6.1%、24.2%，观察组低于对照组但差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用早期肠内营养支持可明显改善重症脑卒中患者的预后，有效纠正低蛋白血症，提高机体免疫力，并减少并发症的发生。

脑卒中；肠内营养支持；营养状况；免疫功能；预后

急性重症脑卒中患者发病时应激反应呈高代谢状态并常合并有严重的意识障碍和吞咽功能障碍，进食发生困难，影响营养物质的摄取利用，从而引起严重营养不良，导致机体防御免疫能力下降，并发多重感染，甚至导致死亡[1]。因此，必须及时提供合理的营养支持治疗，减少感染、并发症的发生，协助患者尽快康复，改善预后，故营养支持治疗在急性重症脑卒中患者的救治过程中占据重要的地位，是主要的救治措施之一[2，3]。我院对近2年收治的重症脑卒中患者采用早期免疫肠内营养支持治疗，并观察临床疗效，探讨临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月—2013年2月我院神经内科收治的重症脑卒中患者66例，所有患者均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议修订通过的脑梗死诊断标准[4]，并经头颅CT或MR证实。入选标准：格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤9分；排除标准：营养性疾病、严重胃肠功能障碍、肠梗阻等肠内营养禁忌证，恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、慢性心肺疾病、内分泌及血液系统疾病等。将66例患者按数字表格法随机分为2组，每组33例。观察组中男20例，女13例，年龄41～78(58.8±2.9)岁；急性脑梗死18例(脑干梗死9例，半球梗死9例)，脑出血15例(脑干出血8例，半球出血7例)；GCS评分3～9(5.1±1.5)分。对照组中男18例，女15例，年龄43～80(61.3±2.1)岁；急性脑梗死17例(脑干梗死11例，半球梗死6例)，脑出血16例(脑干出血9例，半球出血7例)；GCS评分4～9(5.4±1.2)分。2组患者家属的性别、年龄、卒中类型、GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 2组患者入院后均置鼻饲管，并依照脑卒中的治疗原则接受药物及手术等常规治疗与监护，脑出血者以降低颅内压、控制血压为主；脑梗死者以抗血小板聚集、改善脑循环为主。

观察组患者于发病后24～48 h内给予肠内营养支持治疗。给予肠内营养乳剂瑞高(TP-HE)或瑞代(TPF-D)(华瑞制药有限公司提供)，以20～30 kCal(8.372～12.558 kJ)·kg-1·d-1的标准进行配制，经鼻饲管持续滴注，头部略抬高30°，首次滴注采用均匀、重力滴注方式，滴速维持50 ml/h，第1天共滴注300～500 ml；第2天以100 ml/h的滴速持续注入，第2～3天剂量增加500 ml，之后每2天剂量增加500 ml，直至全量。同时每隔4 h抽吸鼻饲管1次，若胃液超过200 ml则停止灌注2 h左右。

对照组患者食用由医院配制或由家属自制普通的流质饮食，主要由牛奶、肉汤、米汤、蔬菜汁、鸡蛋羹等基本饮食配制而成的匀浆汤液，经鼻饲管喂食患者，200 ml/次，4～6次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 营养指标: 2组患者分别于入院第1天及营养支持第15天检测血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)的含量水平。

1.3.2 免疫功能指标: 采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测IgG、IgM、IgA，应用流式细胞计数仪测定CD4、CD8、CD4/CD8。

1.3.3 并发症的发生情况: 包括肺部感染、压疮、上消化道出血、心功能衰竭、肾衰竭、电解质紊乱、应激性溃疡、尿路感染、便秘等。

2 结 果

2.1 2组患者营养指标的比较 营养支持第15天后，观察组患者的各项营养指标略有变化，但对照组各项指标均较第1天显著降低(P<0.05)，2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者营养指标的比较

注：与第1天比较，aP<0.05;与对照组同期比较，bP<0.05

2.2 2组患者免疫功能指标的比较 营养支持第15天后，观察组患者的免疫功能指标略有变化，但对照组各项指标均较第1天显著降低(P<0.05)，2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者免疫功能指标的比较

注：与第1天比较，aP<0.05;与对照组同期比较，bP<0.05

2.3 2组患者并发症发生率比较 对照组患者并发症发生率均较观察组高，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

重症脑卒中多发病于老年人群，对患者全身的新陈代谢影响较大，致残率、病死率均较高[5～7]。发病时，由于不利因素的存在、刺激作用使得机体发生相应的应激反应，从而使机体处于高代谢状态，下丘脑—垂体—靶腺轴功能紊乱，内分泌失调，促进了糖、蛋白质、脂肪等大量营养物质的分解代谢，以维持机体对外界反应的敏感度和警觉性，阻碍了机体对葡萄糖的摄取利用，增加脂肪及蛋白质的消耗量，造成负氮平衡、机体血糖和血脂水平上升、低蛋白血症、酸中毒等，导致供应机体正常生理活动的营养物质严重缺乏，直接使机体所需能量供应不足[8，9]。脑卒中患者因病变多伴有意识模糊，且脑卒中发病所产生的损伤因素又可损害患者的咽喉部位，导致吞咽功能出现障碍，使患者进食困难，加上胃肠功能发生紊乱，使胃肠蠕动减缓，消化吸收能力降低，引发应激性溃疡，食物无法经由正常的消化途径进行摄取吸收，进而使机体不能摄入足量有效的营养物质，无法维持机体的正常生命代谢的需求，最终引发营养不良，降低机体的免疫力，因而脑卒中患者可因营养不良导致各类感染的发病率升高，加重病情，增加死亡的危险性[10，11]。有研究表明，营养不良是重症脑卒中患者预后的独立危险因素[12，13]。因此，早期给予免疫营养支持治疗有利于改善重症脑卒中患者的预后。

营养支持治疗方式近年来在危重症患者的治疗过程中的地位逐渐上升，已越来越得到临床医师的重视及应用。营养支持的目的主要是早期补充能量和蛋白质，纠正负氮平衡，维护细胞的正常代谢功能，维持组织器官的功能，参与机体生理功能及修复组织器官结构，直接补充身体所需各种营养物质，具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。营养支持包括静脉营养、肠内营养和肠外营养，但肠外营养易引起肠道菌群失调并破坏保护机制；而肠内营养则能克服这个缺点，有效降低并发症的发生率，且可取得与肠外营养相当的疗效，因此，可在无明显不良反应时作为危重症患者营养支持的首选方式[14，15]。对于重症缺血性脑卒中患者而言，除了必要的对症治疗之外，肠内营养支持也是不可或缺的治疗手段，是保证营养补给效率、优化补充途径、减轻患者经济负担的最佳方式，在治疗过程中发挥着不可忽视的作用[16，17]。

但对部分病情较重的患者而言，采用常规的肠内营养并不能有效地改善应激状态下机体的物质代谢、炎性反应及免疫功能抑制，因而达不到理想的临床疗效。而目前临床上使用肠内营养的方法之一就是免疫肠内营养。免疫肠内营养是在标准肠内营养的基础上添加免疫增强剂或某些特殊的营养物质或使某种营养素达到药理学剂量，这些成分不仅能防治营养素缺乏，还能以特定方式刺激免疫细胞，调控细胞因子的产生和释放，减轻过度的炎性反应，维持正常、适度的免疫应答，从而增强免疫效果。瑞能是根据癌症患者的代谢特点而设计的免疫肠内营养制剂，是由高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物组成的整蛋白纤维型肠内营养乳剂，富含免疫增强物质核苷酸、ω-3小饱和脂肪酸及抗氧化剂维生素A、C、E。其中ω-3小饱和脂肪酸具有调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎性反应的作用。

肠内营养的途径则主要包括经鼻饲管、食管及胃和空肠造瘘，其中以经鼻饲管给药途径最为常用[18，19]。因经鼻饲管给药更简单方便，且符合人体的生理要求，适合绝大多数脑卒中患者。在重症脑卒中患者早期经鼻饲管给予免疫肠内营养支持，以补充营养物质，营养的摄取主要经由静脉在肝脏内合成解毒，符合人体的生理机能和规律，降低对机体的损害，避免损伤肝肾功能，从而改善负氮平衡，提高患者的免疫力，且有助于改善患者的胃肠功能紊乱，恢复消化道的生理节律性，减少便秘的发生。重症脑卒中患者最常见的并发症之一是低蛋白血症，其与患者的病死率有密切关联。有报道称，血清ALB每下降10 g/L，肾功能不全死亡的概率上升13.7%[20]。因此，临床将低蛋白血症作为重症脑卒中预后的一个独立因素。

在本研究中，观察组患者采用经鼻饲管肠内营养支持，结果显示，第15天所有患者的各项营养指标、免疫功能指标均较入院第1天下降，但下降程度较对照组轻；且观察组的并发症发生情况亦较对照组轻。表明对重症脑卒中患者应用肠内营养支持可纠正低蛋白血症，降低患者的高分解代谢，维持氮总平衡，提高机体的体液及细胞免疫功能，减轻炎性反应，降低感染性并发症的发生，为改善预后提供了有利的条件。

综上所述，重症脑卒中患者应用早期免疫肠内营养支持，合理、持续地滴注肠内高能量营养液，可明显改善重症脑卒中患者的预后，及时满足患者的营养需求，协助患者渡过发病时引起的高代谢状态，有效纠正低蛋白血症，促进颅脑损伤后机体免疫功能的恢复，提高机体免疫力，改善紊乱的免疫反应，减轻炎性反应，并减少感染性并发症的发生。

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Effectofearlyenteralnutritionsupportonnutritionalstatus,immunefunctionandprognosisforpatientswithseverestroke

YUXiaoling,ZHOUShijun,PENGHaifeng,YANGXubo,TANGHaiyang.

DepartmentofNeurology,XiangtanFirstPeople’sHospital,HunanProvince,Xiangtan411101,China

ObjectiveTo analyze the early applications of immune enteral nutrition support treatment effect on nutritional status, immune function and prognosis of patients with severe stroke.MethodsSixty-six cases of severe stroke patients were randomly divided into 2 groups by digital table method, 33 cases in each group. On the basis of conventional therapy, the control group was given common liquid diet feeding; the observation group was given enteral nutrition support treatment, immune function, nutritional condition and prognosis of the patients in the 2 groups after 15 d treatment were compared.ResultsOn the fifteenth days of treatment, nutrition indicators revealed: serum total protein (TP), albumin (Alb), prealbumin (PA), hemoglobin (Hb) in control group were (61.42±3.34) g/L,(34.04±3.92) g/L,(226.3±17.5) mg/L,(111.7±12.8) g/L, the observation group were (67.16±4.41) g/L,(37.46±3.25) g/L,(278.6±16.1) mg/L, (127.4±13.3) g/L; immune function index: control group’s IgG, IgM, IgA, CD4, CD8, CD4/CD8 were (13.04±1.24) g/L, (1.78±0.43) g/L, (2.37±0.76) /L,(36.92±1.94)%, (25.79±1.88)%, (1.27±0.12); observation group were (16.49±1.16) g/L, (2.32±0.31) g/L, (2.84±0.53) g/L, (41.16±2.01)%, (27.84±1.93)%, (1.56±0.19), the index of both groups were decreased, but in control group decreased significantly than those in the observation group (P<0.05).Complications: control group patients’ pulmonary infection, heart failure, renal failure, pressure ulcers, urinary tract infection, stress ulcer occurred rate were 24.2%, 18.2%, 21.2%, 15.2%, 18.2%, 36.4%, respectively, in the observation group were 12.1%, 9.1%, 9.1%, 6.1%, 6.1%, 24.2%, which were lower than that of control group, but no significant difference was observed between two groups (P>0.05).ConclusionThe application of early enteral nutrition support can improve the prognosis of patients with severe stroke, effective correct the hypoproteinemia, improve immunity, and reduce the complication.

Cerebral stroke; Enteral nutrition; Nutritional status; Immune function; Prognosis

411101 湖南省湘潭市第一人民医院神经内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.005

2014-07-03)