糖尿病肾病不同分期血清同型半胱氨酸、三酰甘油、总胆固醇水平的变化

周玉萍，迟海燕，王永笛

论著·临床

糖尿病肾病不同分期血清同型半胱氨酸、三酰甘油、总胆固醇水平的变化

周玉萍，迟海燕，王永笛

目的观察糖尿病肾病不同分期血清同型半胱氨酸(Hcy)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)水平的变化。方法收集糖尿病肾病不同分期患者108例，分为无蛋白尿组(1组)、微量白蛋白尿组(2组)、临床尿蛋白组(3组)、DN肾功能不全代偿期(4组)和DN肾功能不全失代偿期(5期)，另纳入健康体检者83例为健康对照组，测定其血清Hcy、血肌酐(SCr)、TG、TC水平。结果糖尿病组(1组+2组)及糖尿病肾病组(3组+4组+5组)较健康对照组血清Hcy、SCr、TG、TC水平均增高，而与糖尿病组比较，糖尿病肾病组进一步增高，差异有统计学意义(P<0.01)。随着糖尿病肾损害的加重，血清Hcy、SCr、TG、TC水平逐渐上升，差异有统计学意义(P<0.01)。糖尿病肾病4组、5组与1～3组比较，TG、TC水平增高，差异有统计学意义(P<0.01)，且5组较4组进一步增高(P<0.01)。结论随着糖尿病肾病分期的进展，血清Hcy、SCr、TG、TC水平有逐步增高的趋势。

糖尿病肾病；同型半胱氨酸；三酰甘油；胆固醇

随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率逐渐增高，糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见和严重的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一，早期以肾小球肥大为主要病理表现，后期以肾小球、肾小管间质的纤维化为主。有研究显示终末期肾病患者中血浆高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血症发生率可达85%～100%[1]，本研究旨在观察糖尿病肾病不同分期血清Hcy、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)水平的变化，旨在指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2013年12月我院住院治疗的2型糖尿病患者108例，均符合2010年WHO糖尿病诊断标准[2]，男67例，女41例，平均年龄(50.2±9.7)岁，病程5～20年。并排除恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、血液系统疾病、发热、妊娠哺乳期妇女、糖尿病急性并发症、肝病以及糖尿病以外的继发性肾脏疾病，未服用糖皮质激素、钙剂、雌激素，无甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、类风湿性关节炎、双侧卵巢切除等病史。根据24 h尿白蛋白排泄率(UAER)及血清肌酐(SCr)分为5组：1组为无蛋白尿组(UAER<30 mg/24 h,SCr<97 μmol/L)12例，其中男6例，女6例，平均年龄(40.1±6.7)岁；2组为微量白蛋白尿组(UAER 30～300 mg/24 h，24 h尿蛋白总量<0.5 g，SCr<97 μmol/L)14例，其中男7例，女7例，平均年龄(51.3±10.1)岁；3组为临床蛋白尿组(UAER >300 mg/24 h,24 h尿蛋白定量>0.5 g,SCr<97 μmol/L)29例，其中男19例，女10例，平均年龄(50.6±9.8)岁；4组为DN肾功能不全代偿期(UAER>300 mg/24 h,24 h尿蛋白定量>0.5 g,SCr 97～177 μmol/L，BUN≥9.0 mmol/L)20例，其中男9例，女11例，平均年龄(53.4±11.3)岁；5组为DN肾功能不全失代偿期(UAER >300 mg/24 h,24 h尿蛋白定量>0.5 g,SCr>177 μmol/L，BUN≥9.0 mmol/L)33例，其中男13例，女20例，平均年龄(54.9±9.6)岁。根据糖尿病肾病的诊断标准[3]，将1组、2组列为糖尿病组，3组、4组、5组列为糖尿病肾病组。体检中心健康人群83例为健康对照组，其中男40例，女43例，平均年龄(47.3±8.6)岁，均无蛋白尿，SCr正常。病例组和健康对照组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。入选者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 测定指标与方法

1.2.1 血清TG、TC、SCr检测： 受试者禁食12 h后抽静脉血3 ml，离心后取血清，在Olympus AU2700全自动生化分析仪上测定TG(酶法，DiaSys 试剂)、TC(酶法，DiaSys 试剂)、SCr(碱性苦味酸速率法，Roch试剂)，同时，用Olympus公司生产的质控血清做室内质控，结果均符合要求。

1.2.2 血浆Hcy检测： 受试者禁食12 h后抽血2 ml EDTA-K2抗凝静脉血，立即分离血浆，-70℃低温冰箱保存。标本在美国Axsym 全自动荧光免疫分析仪上测定，以荧光偏振免疫法(FPIA)进行测定。

1.2.3 UAER检测： 留取24 h尿，计算尿白蛋白排泄率(UAER)。仪器为日立7170全自动生化仪，方法为免疫散射法。

2 结 果

2.1 糖尿病组、糖尿病肾病组与健康对照组血Hcy、SCr、TG、TC水平比较 糖尿病组和糖尿病肾病组血清Hcy、SCr、TG、TC水平明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，糖尿病肾病组和糖尿病组相比，上述指标进一步增高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 3组患者Hcy、SCr、TG、TC水平比较

注：与健康对照组比较，aP<0.01；与糖尿病组比较，bP<0.01

2.2 糖尿病肾病不同分期各项指标比较 随着糖尿病肾病的进展，患者Hcy、SCr水平逐渐上升，各组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。随着糖尿病肾病的进展，TG、TC水平呈现逐渐上升的趋势，4组、5组与1～3组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，5组较4组进一步增高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 糖尿病肾病不同分期各项指标水平比较

注：与1～3组比较，aP<0.05;与4组比较，bP<0.05

3 讨 论

糖尿病肾病的发病机制极为复杂，长期血糖控制欠佳是导致糖尿病肾损害的重要因素，2型糖尿病患者中有20.5%并发肾病[4]，有5%～10%的患者死于糖尿病肾病所致的肾功能衰竭[5]。

Hcy是一类含硫氨基酸，是体内甲硫氨酸循环的中间代谢产物,肝脏和肾脏是其代谢的主要器官。甲硫氨酸在转甲基之前必须与ATP作用，生成S-腺苷甲硫氨酸(s-adenosyl methionine，SAM)。SAM在甲基转移酶的作用下，可将甲基转移给甲基受体生成S-腺苷Hcy，后者进一步脱去腺苷，生成Hcy。Hcy在体内主要通过3种途径进行代谢：甲基化途径、转硫途径以及直接释放到细胞外基质中。影响Hcy水平的因素包括遗传因素，过量饮酒、喝咖啡、吸烟，某些药物影响，年龄因素以及肾功能不全、甲状腺功能低下、恶性贫血、肥胖等[6]。Hcy可作为一种内源性致病因素，通过直接的细胞毒性作用，诱导氧化应激和协同糖基化终末产物等途径损伤血管内皮，导致糖尿病微血管病变发生，在糖尿病肾病的发生、发展中发挥一定的作用[7，8]。Kassab等[9]研究发现，高Hcy血症与清蛋白排泄率和DN有关，Hcy促进了2型糖尿病患者微量清蛋白尿的进展。但也有学者认为，高Hcy血症是DN继发的结果，糖尿病患者出现肾脏病变时，随着肾脏细胞功能的减退，尿蛋白不断增加，继而诱发Hcy代谢的异常。但是目前关于糖尿病肾病不同分期血浆Hcy水平的变化研究较少。本研究结果显示，糖尿病患者血浆Hcy水平增加，与健康对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，这一点与国内外不同人群的研究结果相一致[10～14]。在此基础上进一步发现，随着糖尿病肾病分期的进展，Hcy水平呈现逐渐增高的趋势，差异有统计学意义。但对于血浆Hcy水平的变化促发了肾脏损害还是肾损害的基础上继发Hcy逐步增高，这一点尚不明确，值得进一步研究。

糖尿病患者多伴有脂质代谢紊乱，而脂质代谢紊乱较单纯的高血糖危害更大，故在美国第61届糖尿病学会年会上提出糖脂症的概念。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果显示，高TG与2型糖尿病患者发生微量蛋白尿的风险独立相关[15]，TG是小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)的最佳预测因子，sd-LDL极易在肾脏基底膜沉积，刺激细胞外基质增生，且非常容易被氧化，是糖尿病肾损伤的重要原因，同时高TG还可能通过促使肾皮质血管内皮生长因子和细胞黏膜因子表达增加，促进肾脏微血管的损害[16]。多种肾脏疾病的病程中伴有高TG血症的发生，随着研究的不断深入，发现TG、TC均为肾脏疾病发生、发展的独立危险因素，在肾脏病的发生、发展及预后过程中起着重要的作用[17]。本研究结果显示，糖尿病患者多伴有高TG、TC血症，而高TG、TC血症与糖尿病肾病有着密切的关系，随着糖尿病肾病分期的进展，从肾功能不全代偿期开始，TG、TC水平较前明显增高，肾功能不全失代偿期时进一步增高，差异有统计学意义。提示我们，对于糖尿病伴有高脂血症患者治疗时，除了严格控制血糖之外，应同时进行积极降脂治疗，以防止和减少糖尿病肾病的发生和进展，对于临床有较大的指导意义。

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9 Kassab A,Ajmi T,Issaoui M,et al.Homocysteine enhances LDL fatty acid peroxidation, promoting microalbuminuria in type 2 diabetes[J].Ann Clin Biochem,2008,45(Pt 5):476-480.

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Thelevelsofhomocysteine,triglycerideandtotalcholesterolinpatientswithdifferentstageofdiabeticnephropathy

ZHOUYuping,CHIHaiyan,WANGYongdi.

DepartmentofEndocrinology,WeihaiHospital,ShandongProcince,Weihai264200,China

CHIHaiyan,E-mail:zhaoweichihaiyan@163.com

ObjectiveTo observe the changes of serum homocysteine (Hcy), three glycerol (TG), and cholesterol (TC) levels in different stages of diabetic nephropathy.MethodsCollected 108 cases of diabetic nephropathy in different stages, these patients were divided into non albuminuria group (group 1), microalbuminuria group (group 2) and clinical proteinuria group (group 3), DN compensatory stage of renal insufficiency (group 4) and DN in renal failure compensatory stage (group 5), another 83 cases of healthy people were enrolled as healthy control group, serum Hcy,serum creatine(SCr)，TG and TC levels were measured.ResultsCompared with the control group,serum Hcy,SCr，TG and TC levels in the diabetic group (group 1+2) and diabetic nephropathy group (group 3+4+5) were increased significantly, compared with the diabetic group, diabetic nephropathy group further increased, the difference was statistically significant (P<0.01). With the progression of the diabetic kidney damage, the serum levels of Hcy,SCr，TG, TC levels gradually increased, the difference was statistically significant (P<0.01). Diabetic nephropathy group 4 and 5’s TG and TC levels increased than group 1～3, the difference was statistically significant (P<0.01), and the group 5 is further increased than group 4 (P<0.01).ConclusionAlong with the progression of diabetic nephropathy, serum Hcy,SCr，TG and TC levels have gradually increased.

Diabetes nephropathy; Homocysteine;Triglyceride;Cholesterol

264200 山东，威海市立医院内分泌科

迟海燕，E-mail:zhaoweichihaiyan@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.011

2014-07-23)