骨移植结合微骨锚钉内固定治疗外伤致拇指锤状指骨缺损的临床观察

董杰，张旭，李彦闯，朱宏伟，邵新中

临床研究

骨移植结合微骨锚钉内固定治疗外伤致拇指锤状指骨缺损的临床观察

董杰，张旭，李彦闯，朱宏伟，邵新中

目的评价采用骨移植结合微骨锚钉内固定治疗拇指锤状指的治疗效果。方法回顾性分析2008年6月—2012年5月因手外伤致拇指锤状指畸形患者74例，按入院先后随机分为骨移植结合微骨锚钉内固定组(A组)和骨移植结合钢丝抽出法组(B组)，各37例，术后采用Patel评价标准，评价2种疗法临床疗效。结果74例患者随访时间1～3年，中位数1.25年。根据Patel功能评估体系，A组总优良率86.5%明显高于B组的75.7%(P<0.05)；2组患者术后8周、6个月、1年伤指远指关节欠伸度较手术前显著缩小, 主动屈曲度较手术前显著增加(P<0.05)，且A组改善程度优于B组(P<0.05)。结论采用骨移植结合微骨锚钉内固定治疗拇指锤状指疗效确实，较之传统的钢丝抽出法疗效更为满意，有较大临床推广的空间。

骨移植；微骨锚；拇指锤状指；手外伤

锤状指是手外科常见疾病，而拇指占整个手部功能的50%，在手的全部功能中占及其重要的地位。因此，对于拇指锤状指畸形的治疗亟其重要。临床对拇指锤状指的治疗方法很多，但疗效不一[1]。我们对应用骨移植结合微骨锚钉内固定法与钢丝抽出法治疗拇指锤状指畸形进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年6月—2012年5月中铁山桥集团医院和秦皇岛市第二医院手外科共治疗外伤致拇指锤状指畸形患者74例，其中男48例，女26例，中位年龄47.3岁；左手31例，右手43例；车祸碾压伤38例，机器绞伤26例，其他原因导致者10例；受伤至来院就诊时间2 h～30d，急性损伤(病程<2周)65例，陈旧性损伤(病程>2周)9例。所有患者均属于严重手外伤，均有拇指近节指骨骨缺损发生，需应用骨移植进行指骨重建。74例患者按入院先后随机分为2组，A组(行骨移植微骨锚钉内固定术)37例，男23例，女14例；年龄27～51岁，中位年龄46岁；左手16例，右手21例。B组(行骨移植钢丝抽出法固定术)37例，男25例，女12例；年龄29～54例，中位年龄49岁；左手15例，右手22例。2组患者性别、年龄、受伤情况等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，在患指远侧指间关节背侧做“S”形切口，锐性游离，显露近断端终腱和远端终腱止点，评估骨缺损面积，根据骨缺损大小取髂骨骨块。利用骨刀和摆锯打磨骨块，使之适应拇指骨缺损形状。采用直径1.0mm克氏针将骨块固定，取第二掌背动脉分叶皮瓣包绕髂骨块，重建拇指近节，促进骨成活。A组取克氏针纵行或斜行固定远侧指间关节于15°过伸位，用微型骨锚钉配套用钻头(美国强生公司生产)在动力钻作用下于末节指骨背侧伸肌腱止点处钻孔，方向与关节面成40°，锚钉植入器顶端置于钻孔的洞口，锚钉顶入孔内，锚体部的2个尖突在骨皮质深面自动展开，拔出植入器，略牵拉附着在锚钉尾部的缝线，确定锚钉固定牢固，应用术中X线透视证实骨锚完全位于末节指骨骨髓腔内。应用4-0Ethibond缝合线缝合，重建肌腱止点，同时将肌腱与周围组织缝合。B组在移植骨块对位满意后，用细钢丝“8”字缝合指伸肌腱。根据移植骨块大小将钢丝交叉穿过骨折块或跨过骨折块背侧，于远侧指骨基底近骨折面斜向前下方钻骨孔，将钢丝引出至指蹼，穿过衬垫纱布及纽扣孔，复位满意后拉紧钢丝打结固定，缝合关闭伤口。

1.3 术后处理 应用小型石膏固定患指于内收位、末节处于略过伸位固定4周，防止因皮瓣血管蒂长度不足而影响血供。定期拍摄手部X线正侧位片，评估骨愈合程度，根据骨愈合程度解除内外固定，平均8周。开始保护性功能锻炼，以后逐渐加强关节的主、被动活动。术后皮肤出现溃烂、感染者应用负压吸引治疗[2]。

1.4 疗效评定 应用Dargan功能评定法对患者术后手部功能恢复进行评估[3]。根据手指最大伸展位时掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节欠伸角度总和以及手指屈曲时指尖与掌横纹之间的距离对手部功能进行评价，分为优、良、可、差4级。优：伸指0°，屈指指尖过掌横纹；良：伸指欠伸≤15°，屈指指尖达掌横纹；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指尖离掌横纹在2 cm以内；差：伸指欠伸>45°，屈指指尖离掌横纹在2 cm以上。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 本组74例患者，随访时间1～3年，平均中位时间1.25年。根据Patel功能评估体系，A组37例中优14例(37.8%)，良18例(48.7%)，可4例(10.8%)，差1例(2.7%)，总优良率86.5%；B组37例中优13例(35.2%)，良15例(40.5%)，可7例(18.9%)，差2例(5.4%)，总优良率75.7%。A组总优良率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 伤指远指关节欠伸度比较 2组患者术后8周、6个月、1年伤指远指关节欠伸度较手术前显著缩小，且随时间延长而明显改善(P<0.05)；2组患者之间比较，A组治疗后各时段伤指远指关节欠伸度均小于B组同时段(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同治疗时期伤指远指关节欠伸度(°)比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，与B组治疗后比较，#P<0.05

2.3 伤指远指关节主动屈曲度比较 2组患者术后8周、6个月、1年伤指远指关节主动屈曲度较手术前显著增加，且随时间延长而明显(P<0.05)；2组患者之间比较，A组治疗后各时段伤指远指关节主动屈曲度均大于B组同时段(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同治疗时期伤指远指关节主动屈曲度(°)比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与B组术后同期比较，#P<0.05

2.4 术后并发症比较 2组患者在术后1周、2周、8周进行评估。A组在术后1周时，发生切口感染2例，对症处理后在2周随访时愈合；在术后8周随访时发生发生骨愈合不良2例，骨吸收骨溶解，行二次手术治疗。B组患者在术后1周时出现指腹压疮4例，二次清创后，3例愈后良好，1例切口愈合不良；8周随访时发生骨愈合不良3例，骨吸收骨溶解，行二次手术治疗。

3 讨 论

锤状指是临床上常见的手指损伤，主要是由于伸指肌腱接近止点的终腱菲薄，呈半透明状止于远节指骨底的背侧及背外侧，指背肌腱存在于骨面与皮肤之间，位置表浅容易断裂损伤率高[4]。伸键装置在I区的损伤常导致键性锤状指畸形[5]。本研究采用的微骨锚技术，其优点在于锚钉可以很好地将腱和骨固定在一起，肌腱固定牢固，避免了指间关节及指腹部的手术创伤，术后伤口感染率明显下降，关节功能恢复较理想。与传统的钢丝固定方法比较，锚钉与骨质相溶性好，无需二次手术取出，理论上不存在增加远期并发症的可能[6]。此外，锚钉属于内植入器械，无外露，极大地减少了术后感染的风险[7]。而传统的钢丝抽出法，手术操作复杂，钢丝固定骨块效果不佳，而且有切口感染骨块松动的风险[8]，与文献报道类似，本次研究中钢丝抽出法与微骨锚相比疗效欠佳。本研究所纳入的患者都是严重手外伤患者，伴有近节拇指指骨缺损。采用骨移植手段重建拇指外形，能够最大程度上恢复拇指结构。这种治疗方式在国内报道很少，且取得了很好的临床效果，与国外报道类似[9]。本组对拇指外形的修复采用了第二掌背动脉分叶皮瓣包绕髂骨移植骨块，目的在于促进骨块成活和愈合。采用此种皮瓣的优点在于防止因皮瓣血管蒂长度不足而影响血供，且能够很好地维持手部外形[10]。手外伤术后护理和功能锻炼非常重要，应根据患者X线片复查结果，酌情拆除内外固定，并嘱患者及时进行手指屈伸功能训练，最大限度恢复手部功能。

对于手指大块骨缺损，笔者认为，应用自体骨移植重建手指外形并恢复手指功能有可行性和合理性。采用骨移植结合微骨锚钉内固定治疗拇指锤状指收获良好疗效，有一定的临床意义。

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066205 中铁山桥集团医院手外科(董杰、李彦闯)； 066600 秦皇岛市第二医院手外科(张旭、朱宏伟)； 050000 河北医科大学第三医院手外科(邵新中)

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.030

2013-09-22)