以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者9例分析

唐毅，陆慧，王向波，孙伟

论著·临床

以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者9例分析

唐毅，陆慧，王向波，孙伟

目的分析以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者的临床表现和肌电图特征，以提高对汞中毒周围神经损害的临床认识。方法回顾性分析2005年1月—2013年7月于首都医科大学宣武医院住院确诊的以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者9例的临床特征和辅助检查资料。结果9例患者中，主诉肢体麻木7例(77.8%)、疼痛6例(66.7%)、无力3例(33.3%)；针极肌电图检查异常6例(66.7%)，感觉神经检查异常6例(66.7%)，运动神经检查异常1例(11.1%)，周围神经传导速度和波幅均有受损。在接受二巯基丙磺酸钠驱汞治疗后，症状可有不同程度的缓解。结论汞中毒周围神经损害可以表现为感觉神经和运动神经受损症状，但感觉神经受损的主诉更为常见。肌电图检查中，针极肌电图和感觉神经传导速度检查对于汞中毒周围神经损害的识别更为敏感。

汞中毒；周围神经损害； 肌电图

汞是有毒金属之一，主要以元素汞(金属汞)、无机汞(汞盐)和有机汞等3种形式存在，汞中毒可对包括神经系统、泌尿生殖系统在内的多个系统造成损害[1，2]，其造成的损害常为不可逆的，其中周围神经损害是神经系统受累的主要表现[2～4]。汞中毒患者常缺乏明确的汞接触史，多为隐匿慢性接触，其临床表现复杂多变，这就造成很多汞中毒患者不能早期识别、早期干预治疗。特别是以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者，由于周围神经病变鉴别诊断的复杂性，容易导致误诊，应引起高度重视。但目前相关方面的临床研究仍然不足。现总结近10年宣武医院诊治的以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者的临床表现和辅助检查资料，以期进一步明确汞中毒周围神经损害的临床特征和电生理改变，为神经科医师的临床工作提供资料。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月—2013年7月于首都医科大学宣武医院住院确诊汞中毒患者9例，所有患者血汞和尿汞含量均符合汞中毒标准(血汞≥2.5ng/ml，尿汞≥0.01 ng/ml)。除外神经系统症状体征的其他可能相关疾病。9例中男6例，女3例，男女比为2∶1，年龄19～55(37.4±14.5)岁，病程20d～3年。 见表1。

1.2 临床表现 患者均以肢体麻木、疼痛、无力等周围神经损害为主要表现。患者主诉：肢体麻木7例(77.8%)、疼痛6例(66.7%)、无力3例(33.3%)；其他伴随症状包括心悸、食欲减低等。神经系统查体：9例患者中8例(88.9%)均表现出明确的神经系统损害体征，均伴有运动神经及其传导束受损的表现，下运动神经元和周围神经受损5例(62.5%)，上运动神经元受损3例(37.5%)，有感觉神经受损体征5例(62.5%)。见表1。

1.3 中毒诱因 未询问出明确汞接触史6例(66.7%)，有中药、美白化妆品等使用史3例(33.3%)。见表1。

1.4 辅助检查

1.4.1 实验室检查：9例患者尿汞水平均显著升高(3.5～440ng/ml)；8例血汞为(3.2～13.5) ng/ml，正常参考值<2.5ng/ml；血汞含量未行检测1例，但其尿汞含量显著升高(440ng/ml)。

1.4.2 肌电图检查：9例患者均行肌电图检查，肌电图异常8例(88.9%)，正常1例(11.1%)。9例患者中，针极肌电图检查提示异常的患者6例(66.7%)，感觉神经检查提示异常的患者6例(66.7%)，运动神经检查提示异常的患者1例(11.1%)。提示针极肌电图和感觉神经传导速度及波幅检查对汞中毒患者周围神经损害检测更为敏感。周围神经传导速度和波幅均有受损，提示汞中毒患者周围神经损害既可以表现为髓鞘脱失，也可以表现为轴索损害，或者二者同时受累。见表1。

表1 汞中毒患者一般情况和主要临床电生理表现

1.5 治疗与转归 患者在确诊汞中毒后，如有可疑汞接触史，如中药和美白化妆品使用等，立即终止相关接触。所有患者均接受多个疗程的二巯基丙磺酸钠驱汞治疗，同时监测肝肾功能和血汞、尿汞，部分患者接受GM1治疗以及对症支持治疗。所有患者在接受驱汞治疗后，症状都有不同程度的缓解，但无法达到完全缓解。以感觉神经损害为主的患者经驱汞治疗后症状缓解较好，而以运动神经损害为主的患者，特别是肌力小于3级的患者，预后较差。

2 讨 论

随着汞在近代工业和医学中的广泛使用，汞中毒的病例报道逐渐增多。最早的汞中毒报道可以追溯到1860年代的英国[2]。20世纪60年代，在日本水俣湾和伊拉克爆发的大规模汞中毒公共卫生事件让更多的医务人员和民众了解到汞中毒的危害[5]。以往的汞中毒，主要是工业相关性或者食物中受到汞污染所致。最近各种生活相关性汞中毒、医源性汞中毒事件也越来越常见[1]。

自然界中，汞主要以3种形式存在：元素汞(金属汞)、无机汞(汞盐)和有机汞，其中有机汞以甲基汞最为常见。不同形态的汞的吸收途径、代谢途径和对机体造成的危害有所不同，不同形态的汞在体内也可以相互转化。汞中毒的危害与汞的形态、接触的剂量和时间相关。吸入的汞蒸气主要损害脑和神经系统，汞盐主要损害消化道和肾脏，而甲基汞在体内均有广泛分布。急性大剂量的吸入汞蒸气会造成致命的肺炎，而长期慢性小剂量接触各种形态的汞会造成多个系统的慢性改变。其中脑组织是首要受累的器官，患者常主诉口周麻木和手足麻木，随后出现双侧视野的向心性缩小、共济失调等症状，病理学检查显示视皮质神经元和小脑颗粒细胞的破坏。在汞接触和症状出现之间常有数周至数月的潜伏期[2]。

周围神经损害是汞中毒的重要表现。关于汞中毒周围神经损害特征的研究分为2类，一类是大剂量汞接触患者，一类是长期微小剂量的汞接触人群。大剂量汞接触患者多是职业性汞接触，其尿汞含量常常超过500μg/L。Letz等[6]对205名电厂工人在停止汞接触20余年后的研究发现，尺神经运动神经传导速度与前期汞接触量显著相关。另一项针对汞电池工厂18名工人的研究显示，尺神经运动感觉神经远端潜伏期的延长与汞接触量显著相关[7]，这也是最早的关于周围神经损伤与汞接触剂量相关性的研究。而Urban等[8]进行的另外一项对照研究显示，在接受检测的尺神经、正中神经、腓肠神经和胫神经中，仅腓肠神经传导速度表现出与汞接触剂量的相关性。

微小剂量汞接触人群更为常见，如接受汞合金牙齿治疗的患者和长期接触汞合金材料的口腔科医生等。Kingman等[9]对1 622名接受过汞合金牙齿治疗人群的研究显示，汞合金治疗量与神经系统体征和周围神经损害没有显著相关性，然而该研究未进行神经电生理检查。而Franzblau等[10]对2 656名牙医长达10年的随访研究显示，仅正中神经感觉神经的峰值潜伏期与尿汞水平表现出显著相关性。

本研究结果显示在以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者中，周围神经的损害可以表现为感觉神经受损症状：麻木、疼痛，和运动神经受损表现：肢体无力，其中感觉神经受损的主诉更为突出、常见。而在客观的神经系统查体中，多数患者表现出感觉和运动神经的同时受累。电生理检查的结果显示，66.7%的患者针极肌电图和感觉神经传导速度检查表现为异常，只有11.1%的患者运动神经传导速度检查有异常，这提示针极肌电图和感觉神经传导速度检查对于汞中毒周围神经损害的识别更为敏感。而受损的周围神经既可以表现为髓鞘脱失，也可以表现为轴索损害，或者二者同时受累。这种周围神经损害的表现与既往水俣病患者[3]及慢性职业性汞中毒患者[2]周围神经损害的表现相一致。同时，我们的研究也提示，针极肌电图和感觉神经传导速度检查对于汞中毒周围神经损害的识别更为敏感。

汞中毒导致周围神经损害的机制仍不明确。由于汞中毒患者的周围神经损害多数表现为手套袜套样分布，电生理检查显示周围神经传导速度和波幅下降，因此多数学者认为汞中毒导致周围神经损害是典型的周围神经病的表现，与周围神经脱髓鞘或轴索损害相关。确实，在大鼠的汞中毒模型中，研究显示了慢性汞中毒对感觉神经的损害[3]。在对水俣病患者的尸检报告中也发现：汞对周围神经有广泛的损伤，存在明显的脊神经后根变性，前根损害相对较轻，感觉神经明显受累，表现为轴索变性、髓鞘脱失和不同程度的神经再生[11]。但也有学者提出了不同观点。Tokuomi等[12]对已经停止汞接触10年的水俣病患者的体感诱发电位检查显示，患者持续性感觉损害的部位是在感觉皮质，而不是在周围神经、脊髓或丘脑。研究同时显示中枢神经系统的颗粒细胞对汞中毒最为敏感，而感觉皮质以颗粒细胞为主，进而有学者提出感觉皮质、视皮质等颗粒细胞的弥漫性受损是汞中毒患者感觉、视觉、听觉和嗅觉功能受损的主要原因[3]。

汞中毒周围神经损害的治疗首先是要明确并切断汞接触的途径。本组9例患者中，1例患者有美白化妆品使用史，2例患者有不明中药使用史，而美白化妆品和中药的使用是国内汞中毒病例报道的常见原因。此外还有6例患者没有询问到明确的汞接触史，可建议患者更换居住环境、注意饮食等。其次是使用二巯基丙磺酸钠进行驱汞治疗，可进行多个疗程的驱汞治疗，监测血汞、尿汞以及肝肾功能。此外，神经节脂苷(GM1)对中毒性周围神经病的治疗也有一定的疗效，但针对汞中毒周围神经损害的治疗效果尚需进一步的临床对照研究来验证。由于多数患者为慢性汞中毒，周围神经的损害已经不可逆，因此常常难有症状的明显改善。根据我们的临床观察，以感觉神经损害为主的患者经驱汞治疗后症状缓解较好，而以运动神经损害为主的患者，特别是肌力小于3级的患者，预后较差。在日常工作生活中，特别是有职业接触的人群，注意加强防护和自我保护，预防汞中毒更为重要。

综上所述，通过总结9例以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者的临床表现和肌电图检查，显示在以周围神经损害为主要表现的汞中毒患者中，周围神经的损害可以表现为感觉神经和运动神经受损症状，但感觉神经受损的主诉更为突出、常见。在客观的神经系统查体中，感觉和运动神经常表现为同时受累。肌电图检查中，针极肌电图和感觉神经传导速度检查对于汞中毒周围神经损害的识别更为敏感。

1 熊锡山，王汉斌. 汞中毒的神经系统损害[J]. 中国医刊, 2012, 47(2): 20-24.

2 Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The toxicology of mercury--current exposures and clinical manifestations[J]. N Engl J Med, 2003, 349(18): 1731-1737.

3 Ekino S, Susa M, Ninomiya T, et al. Minamata disease revisited: an update on the acute and chronic manifestations of methyl mercury poisoning[J]. J Neurol Sci, 2007, 262(1-2): 131-144.

4 丁岩, 宋冉, 李存江. 慢性汞中毒致神经系统损害的临床观察[J]. 中华内科杂志, 2011, 50(11): 950-953.

5 Bernhoft RA. Mercury toxicity and treatment: a review of the literature[J]. J Environ Public Health, 2012, 2012: 460-508.

6 Letz R, Gerr F, Cragle D, et al. Residual neurologic deficits 30years after occupational exposure to elemental mercury[J]. Neurotoxicology, 2000, 21(4): 459-474.

7 Levine SP,Cavender GD,Langolf GD,et al.Elemental mercury exposure:peripheral neurotoxicity[J].Br J Ind Med,1982,39(2):136-139.

8 Urban P, Lukas E, Nerudova J, et al. Neurological and electrophysiological examinations on three groups of workers with different levels of exposure to mercury vapors[J]. Eur J Neurol, 1999, 6(5): 571-577.

9 Kingman A, Albers JW, Arezzo JC, et al. Amalgam exposure and neurological function[J]. Neurotoxicology, 2005, 26(2): 241-255.

10 Franzblau A, d'Arcy H, Ishak MB, et al. Low-level mercury exposure and peripheral nerve function[J]. Neurotoxicology, 2012, 33(3): 299-306.

11 Eto K, Tokunaga H, Nagashima K, et al. An autopsy case of minamata disease (methylmercury poisoning)--pathological viewpoints of peripheral nerves[J]. Toxicol Pathol, 2002, 30(6): 714-722.

12 Tokuomi H, Uchino M, Imamura S, et al. Minamata disease (organic mercury poisoning): neuroradiologic and electrophysiologic studies[J]. Neurology, 1982, 32(12): 1369-1375.

Peripheralnervelesionin9patientswithmercuryexposure

TANGYi,LUHui,WANGXiangbo,SUNWei.

DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,ChinaCorrespondingauthor:WANGXiangbo,E-mail:xb90956@sina.cn

ObjectiveTo analyze the clinical and electrophysiological manifestations of patients with mercury exposure and peripheral nerve lesion.MethodsRetrospective analysis the date of patients from January 2005to July 2013, at Xuanwu Hospital who were diagnosed of peripheral nerve damage as the main manifestation of mercury poisoning and auxiliary examination.ResultsNine patients complained of: numbness in 7 cases (77.8%), pain in 6 cases (66.7%), asthenia in 3 cases (33.3%); needle electromyography abnormalities in 6 cases (66.7%), sensory nerve abnormalities in 6 cases (66.7%), 1 case of motor nerve abnormalities (11.1%), peripheral nerve conduction velocity and amplitude were damaged. After

two sulfonate drive mercury treatment, the symptoms have varying degrees of ease.ConclusionSymptoms of sensory nerve lesion are more common in patients with mercury exposure and peripheral nerve lesion. Needle electromyography and sensory nerve conduction velocity studies are more sensitive for the detection of peripheral nerve lesion in patients with mercury exposure.

Mercury exposure; Peripheral nerve; Electromyography

国家自然科学基金(No.30900478)；北京市科技新星(No.2010B053)

100053 北京，首都医科大学宣武医院神经内科

王向波，E-mail:xb90956@sina.cn

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.010

2013-11-12)