米氮平对老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的疗效评价

金鹏，周琪，张敏莉，魏洪杰，朱铭，芦涤

论著·临床

米氮平对老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的疗效评价

金鹏，周琪，张敏莉，魏洪杰，朱铭，芦涤

目的探讨米氮平对老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的疗效。方法选取2011年6月—2012年5月诊治的老年慢性心力衰竭伴抑郁症患者80例,随机分为治疗组及对照组各40例,2组患者均接受慢性心力衰竭的常规治疗,治疗组在常规治疗心力衰竭的基础上给予米氮平片治疗,疗程均为10个月。观察2组患者HAMD评分及心功能的改善情况并进行比较。结果与治疗前比较，治疗组治疗后1、3、6、10个月HAMD评分均下降(P<0.05)，而对照组无显著改善(P>0.05)，且治疗组治疗6、10个月时均优于对照组(P<0.05)。治疗后2组左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、6分钟步行试验(6 mWT)及心率均显著改善，且治疗组均较对照组改善明显(P<0.05)。结论米氮平可改善心力衰竭患者的抑郁症状,并提高心力衰竭的疗效。

心力衰竭，慢性；老年；抑郁；米氮平

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多种器质性心脏病的终末阶段以及多数心脏疾病的主要致死原因。在我国发病率大约为0.9%[1]，其病程相对较长，病情容易反复发作，必须长期药物治疗，影响生活质量;抑郁做为一种精神状态，在老年慢性心力衰竭患者中极为常见[2]，能影响患者治疗依从性，降低常规药物治疗效果，增加心力衰竭患者病死率[3]。笔者在常规药物治疗基础上联合应用米氮平治疗老年慢性心力衰竭伴抑郁患者，取得了较好的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年6月—2012年5月我院诊治的老年慢性心力衰竭合并抑郁的患者80例，结合患者病因、病史、症状、体征及客观检查，均符合2005年ACC/AHA慢性心力衰竭诊断及治疗指南的诊断标准。按照美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级II～IV级;并根据综合医院汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24项)进行抑郁障碍状态评定，将HAMD≥20分定为慢性心力衰竭合并抑郁症[4]。排除标准：既往有精神病史、阿尔茨海默病及病情严重不能交流者。80例中男43例，女37例，年龄65～87(72.3±5.6)岁。随机分为2组。治疗组40例，男20例，女20例；风湿性心脏病8例,冠心病28例,高血压性心脏病4例；其中NYHA分级心功能II级13例，III级23例，IV级4例；HAMD评分(27.3±2.3)分。对照组40例，男23例，女17例；风湿性心脏病10例,冠心病26例,高血压性心脏病4例；其中NYHA分级心功能II级者15例，III级者20例，IV级者5例，HAMD评分(29.8±2.4)分。2组患者在性别、年龄、病程、心功能分级及并发抑郁的程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均接受慢性心力衰竭常规治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、强心药物等)；治疗组另予米氮平片(无锡华裕制药生产)，起始剂量为15mg，每晚1次，而后逐步加大剂量(45mg，每晚1次)至最佳疗效。治疗疗程均为10个月。

1.3 观察项目 (1)抑郁评分：2组患者治疗前及治疗10个月后进行HAMD评定，并分别在治疗前和治疗1、3、6、10个月末各评定1次，以HAMD治疗前后的减分率[减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%]为判定疗效指标，临床痊愈:减分率≥80%,显效:50%～78%,好转:30%～40%,无效:<30%。(2)心功能疗效评价：6分钟步行试验(6 mWT),心率下降程度，治疗前后由同一超声医师行心脏彩色超声检测左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)。

2 结 果

2.1 抑郁评分比较 与治疗前比较，治疗组治疗1个月HAMD评分即明显改善(P﹤0.05)，继续治疗HAMD评分持续好转，至治疗6个月HAMD评分已<20分，即已不能诊断为慢性心力衰竭合并抑郁症。而从治疗组的减分率分析，至治疗6个月减分率已>30%即好转，至治疗10个月时减分率已接近50%为显效。对照组在HAMD评分上无明显变化，与治疗前比较无统计学意义(P>0.05)，对照组的减分率均<30%即无效。与对照组比较，治疗组治疗6、10个月时HAMD评分均明显改善(P﹤0.05)。见表1。

2.2 心功能比较 与治疗前比较，2组患者治疗后6 mWT、LVEF、FS及心率均改善(P<0.05)，且治疗组改善幅度明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

慢性心力衰竭是老年人中常见的心血管疾病，患病后活动明显受限，随着年龄增长，机体器官开始出现功能减退，患者因高龄和某些药物(如洋地黄类、β-受体阻滞剂等)神经系统的不良反应等;病情反复发作、较高的再入院率、给家属带来麻烦和负担,因而担心失望，加重患者的心理反应，容易并发不同程度抑郁[5]，并有较高发病率[6], 慢性心力衰竭本身作为应激源,可以导致或加重抑郁。而抑郁可通过其伴随的生物学特性如交感—肾上腺系统兴奋导致动脉痉挛而促使心肌进一步缺血,使病情加重。两者恶性叠加，整体情况将每况愈下[7～9]。

表1 2组治疗前后HAMD评分及减分率比较

注：与治疗前比较，#P﹤0.05；与对照组治疗后同时点比较，*P﹤0.05

表2 2组治疗前后心功能疗效比较

注：与治疗前比较，*P﹤0.05；与对照组治疗后比较，#P﹤0.05

研究表明，抑郁是心力衰竭的诱因之一,情绪导致交感神经兴奋,儿茶酚胺释放过多,致外周血管阻力增加和水钠潴留,使心脏的前后负荷增加,进一步抑制左室功能[10，11]，过多儿茶酚胺对心肌还有直接毒性作用,可促使心肌细胞凋亡,参与心肌重构的病理生理过程,进而加重心功能不全的程度。同时抑郁可增加心力衰竭患者再入院率和病死率,是慢性心力衰竭预后较差的独立预测因子,其可能原因为下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和交感神经系统功能过度激活,增加心律失常及心脏性死亡;患者在应激状态下血小板内钙离子浓度显著增高,蛋白激酶活化,促使血栓形成,诱发心肌缺血,抑郁症还通过心理、社会和生物效应综合影响心血管的功能，即患者活动的减少，血压升高和动脉粥样硬化的加剧等都促进了冠状动脉不良事件的产生，加重心力衰竭[12]。此外,伴抑郁的心力衰竭患者常伴有免疫功能障碍，易继发感染,使心力衰竭恶化等[13～15]。

米氮平是作用于中枢的突触前A2受体拮抗剂,可以增强肾上腺素能的神经传导,它通过与中枢的5-羟色胺受体相互作用调节5-羟色胺的功能,米氮平抗组胺受体(H1)的特性起着镇静作用。该药物通过降低患者的抑郁水平，使患者依从性提高，减少患者心理、社会和生物效应对心血管功能的影响，改善患者的心理状态，调节自主神经功能，从而改善心肌缺血，减少心律失常的发生，去除心力衰竭的诱发因素，抗抑郁药本身可能具有调节免疫作用，另外可通过降低患者的抑郁水平达到调节内分泌和免疫的功能，进一步改善心功能。且有较好的耐受性,几乎无抗胆碱能的作用,对改善患者精神状态,提高生活质量也有较大的好处。本结果显示，联合米氮平治疗老年慢性心力衰竭伴抑郁症的患者，治疗组HAMD评分、LVEF、LVFS、6 mWT改善及心率下降程度均较对照组明显改善,由此可以初步判定，对于老年人慢性心力衰竭合并抑郁症者，在常规抗心力衰竭治疗基础上给予米氮平药物干预疗效确切。

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Efficacyevaluationonmirtazapinefordepressioninelderlypatientswithchronicheartfailure

JINPeng,ZHOUQi,ZHANGMinli,WEIHongjie,ZHUMing,LUDi.

DepartmentofCardiology,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China

ObjectiveTo discuss the effect of mirtazapine in elderly depressed patients with chronic heart failure treatment.MethodsSelect the June 2011 to May 2012 elderly patients who were treated for chronic heart failure, 80patients with depression were randomly divided into treatment group, and the control group including of 40patients, 2 groups of patients underwent conventional treatment of chronic heart failure, the treatment group given conventional treatment of heart failure on the basis of mirtazapine tablets in the treatment, a course of 10months were observed. Improvement of the two groups were observed with HAMD score and cardiac function were compared.ResultsCompared with before treatment, after treatment, 1, 3,6,10months HAMD scores were decreased (P<0.05), whereas no significant improvement in the control group (P>0.05), and the treatment group at 6 and 10months, results were better than the control group (P<0.05). After treatment, the two groups LVEF, FS, 6mWT and heart rate were significantly improved in the treatment group compared with the control group (P<0.05).ConclusionMirtazapine may improve depressive symptoms in patients with heart failure, and improve the efficacy of heart failure.

Heart failure,chronic; Elderly; Depression; Mirtazapine

065000 廊坊，中国石油天然气集团公司中心医院心内科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.004

2013-09-09)