重复经颅磁刺激结合经络电刺激治疗颅脑损伤性抑郁症的临床应用

周玉嘉 韦鹏翔 刘佳霖 王雷 刘桂英

[摘要] 目的 探讨重复经颅磁刺激（RTMS）结合经络电刺激治疗颅脑损伤性抑郁症的可行性。 方法 选取2006~2010年北京中医药大学东方医院神经外科颅脑损伤患者40例为研究对象，其中轻型闭合性颅脑损伤19例，中型闭合性颅脑损伤13例，重型颅脑损伤术后恢复期患者8例。所有患者均具有明显的精神抑郁症表现。按入院顺序将其分为两组，RTMS结合经络电刺激组20例（实验组），单独应用RTMS治疗组20例（对照组）。对所有研究病例适时进行治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、巴氏指数评分、血浆去甲肾上腺素（NE）含量测定，观察两组病例治疗前后抑郁症临床症状改善情况，对两组进行疗效比较。 结果 治疗后实验组及对照组HAMD评分分别为（13.43±2.35）、（15.16±3.02）分，均较治疗前[（31.90±3.72）、（30.27±3.86）分]降低，实验组及对照组巴氏指数分别为（67.26±3.53）、（63.43±3.24），均较治疗前（51.25±6.51、52.37±6.73）升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；两组治疗后HAMD评分及巴氏指数比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后实验组及对照组去甲肾上腺素水平分别为（0.42±0.02）、（0.36±0.03）μmol/L，均高于治疗前[（0.29±0.03）、（0.27±0.02）μmol/L]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；两组治疗后NE水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组治愈6例，显效8例；对照组治愈2例，显效9例，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 RTMS结合经络电刺激是治疗颅脑损伤性抑郁症的有效手段。

[关键词] 重复经颅磁刺激；经络电刺激；颅脑损伤性抑郁症；临床研究

[中图分类号] R452[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0053-04

Clinical application of RTMS combined with meridian electrical stimulation in treatment of the depression after craniocerebral trauma

ZHOU Yujia WEI Pengxiang▲ LIU Jialin WANG Lei LIU Guiying

Dpartment of Neurosurgery, Orient Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

[Abstract] Objective To research the feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation (RTMS) combined with the meridian electrical stimulation in the treatment of the depression after craniocerebral trauma. Methods The 40 patients with craniocerebral injury in Orient Hospital of Beijing University of Chinese Medicine from 2006 to 2010 were chosen as study objects, including 19 cases of light closed craniocerebral injury, 13 cases of medium closed craniocerebral injury, 8 cases of postoperative recovering patients with severe craniocerebral injury. The 40 depression patients after craniocerebral trauma were assigned randomly for the experiment group (n=20) and control group (n=20). The patients in experiment group were given the treatment of RTMS and meridian electrical stimulation. Control group were only given the treatment of RTMS. The Hamilton depression scale (HAMD) grades, barthel index, plasma form amine neurotransmitter (NE) before and after treatment of two groups were compared, the clinical effect of two groups were compared. Results The HAMD grades of experiment group and control group after treatment were (18.47±1.61) and (15.16±3.02) scores respectively, which were lower than before treatment [(31.90±3.72), (30.27±3.86) scores], the barthel index of experiment group and control group after treatment were (67.26±3.53) and (63.43±3.24), which were higher than before treatment [(51.25±6.51), (52.37±6.73)], the differences were statistically significant (all P < 0.05 ); the HAMD grades and barthel index in the two groups had statistically significant differences (all P < 0.05). Norepinephrine of experiment group and control group after treatment were (0.42±0.02), (0.36±0.03) μmol/L respectively, which were higher than before treatment [(0.29±0.03), (0.27±0.02) μmol/L], the differences were statistically significant (P < 0.05), norepinephrine in the two groups had statistically significant differences (P < 0.05). There were 6 cases with cure, 8 cases with excellent in the experiment group, and there were 2 cases with cure, 9 cases with excellent, the difference of two were statistically significant (P < 0.05). Conclusion RTMS combined with the meridian electrical stimulation is a effective method in the treatment of the depression after craniocerebral injury.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Meridian electrical stimulation; Depression after craniocerebral trauma; Clinical study

颅脑损伤性抑郁症是神经外科的常见症状之一，48%的颅脑损伤患者伴有不同程度的抑郁症表现。在我国，因颅脑损伤导致的抑郁症患者每年数量高达约上千万。抑郁症严重地影响了患者回归家庭、社会和患者参与康复治疗的积极性[1-2]。神经外科手术和立体定向功能性核团损毁治疗颅脑损伤性抑郁症取得了肯定效果，但副损伤大，并存在一定风险，不易被患者接受。

本研究对40例颅脑损伤性抑郁症患者分别进行重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，RTMS）结合经络电刺激和单纯重复经颅磁刺激的治疗，对治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、巴氏指数、血浆去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）含量及临床疗效进行比较分析，对重复经颅磁刺激结合经络电刺激治疗颅脑损伤性抑郁症治疗效果进行初步研究，拟开辟一条新的治疗途径，使颅脑损伤性抑郁症患者得到无创、有效的治疗。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006~2010年北京中医药大学东方医院神经外科颅脑损伤患者40例为研究对象，其中轻型闭合性颅脑损伤21例（CT未示明显颅内出血及颅骨骨折），中型闭合性颅脑损伤12例（硬膜外血肿6例，脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血6例），重型颅脑损伤开颅术后患者7例（均为颅内出血合并颅骨骨折，术式为“颅内血肿清除、探查+去骨片减压术”）。男27例，女13例，年龄18~70岁。将所有患者随机分为两组，单独应用重复经颅磁刺激治疗组20例（对照组），重复经颅磁刺激结合经络电刺激治疗组20例（实验组）。两组年龄、性别分布及颅脑损伤情况等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.1.1 纳入标准①明确了解治疗过程中各项风险，对于本治疗方法同意接受；②首次颅脑损伤（由CT或MRI证实）；③根据CCMD-2-R脑器质性精神障碍抑郁状态诊断标准。入选患者应为抑郁症发病在颅脑损伤后2周以上，HAMD评分在18~35分。

1.1.2 筛除标准①脑卒中后抑郁症患者；②处于待孕期以及妊娠和哺乳期；③有确诊的心肝肾等器质性疾病者；④被确认为精神或法律上的残疾者；⑤存在失语、意识障碍及严重的痴呆症者；⑥较严重的药物及酒精滥用者；⑦正在参加其他临床研究的受试者；⑧不配合随机入组者；⑨在临床研究过程中，不愿意继续进行，提出退出研究的要求，该病例可以退出临床研究。

1.2 治疗方法

实验组应用高频（10 Hz以上）、低强度（运动域值的90％）经颅磁刺激，持续时间10 s，刺激20次完成1次治疗，每间隔1 min刺激1次。每日完成1次治疗，1个疗程为5 d，每间隔2 d进行1个疗程，总治疗时间为2个月；分别选取前额中部、左和右背外侧为磁刺激部位。在接受磁刺激治疗的同时用28号1寸的毫针针刺印堂、四神聪、百会、内关、风府、足三里、三阴交、太冲等穴，均双侧取穴，接电针仪，由最低电量起逐渐增大至穴位局部皮肤肌肉轻微抽动即可，频率为80~100次/min，每次30 min，每日完成1次治疗，1个疗程为5 d，间隔2 d进行1个疗程，总治疗时间为2个月。对照组则取消经络电刺激疗法，只给予重复经颅磁刺激治疗，治疗方法及疗程如上所述。

1.3 仪器和器械

采用常州雅思医疗器械有限公司生产的YS6001T型脑生理治疗仪进行重复经颅磁刺激治疗。应用苏州医疗用品有限公司生产的SDZ-Ⅱ型电针仪及马鞍山邦德医疗器械有限公司生产的易灸牌无痛无菌针灸针进行经络电刺激治疗。

1.4 观察指标

记录两组患者治疗前后HAMD表评分、巴氏指数、血浆去甲肾上腺素含量，并进行统计学比较。观察两组患者治疗后抑郁症状改善情况。依据HAMD评分和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制订疗效评定标准。治愈：HAMD评分降低>90%；显效：评分降低75%~90%；有效：评分降低50%~<75%；无效：评分降低<50%。

1.5 统计学方法

采用SAS 6.0统计学软件进行处理分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较

治疗后实验组及对照组HAMD评分分别为（13.43±2.35）、（15.16±3.02）分，均较治疗前[（31.90±3.72）、（30.27±3.86）分]降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组治疗后评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分比较（分，x±s）

注：与同组治疗前比较，△P < 0.05

2.2 两组治疗前后血浆去甲肾上腺素含量比较

治疗后实验组及对照组去甲肾上腺素水平分别为（0.42±0.02）、（0.36±0.03）μmol/L，均高于治疗前[（0.29±0.03）、（0.27±0.02）μmol/L]，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；两组治疗后去甲肾上腺素水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血浆去甲肾上腺素水平比较（μmol/L，x±s）

注：与同组治疗前比较，△P < 0.05

2.3 两组治疗前后巴氏指数比较

治疗后，实验组及对照组巴氏指数分别为（67.26±3.53）、（63.43±3.24），均较治疗前[（51.25±6.51）、（52.37±6.73）]升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后两组巴氏指数比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后巴氏指数比较（x±s）

注：与同组治疗前比较，△P < 0.05

2.4 两组疗效比较

实验组治愈6例，显效8例；对照组治愈2例，显效9例，两组比较差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表5。

表5 两组临床疗效比较[n（%）]

注：与对照组比较，△P < 0.05

3 讨论

3.1 重复经颅磁刺激直接刺激大脑皮层作用

自从1993年首次报道通过重复经颅磁刺激治疗抑郁症患者的研究，1995年Reid[3]报道了应用重复经颅磁刺激治疗15例颅脑损伤性抑郁症患者的研究。以往的初步研究表明，重复经颅磁刺激对抑郁症患者有一定的治疗效果[4-5]，但仍然缺少相对稳定的治疗参数和系统的临床资料。

该种方法的可能作用机制是：重复经颅磁刺激的脉冲磁场经过大脑皮层组织而诱发一定强度的感应电流，神经细胞受到感应电流的作用去极化并产生诱发电位，诱发电位在神经元不应期产生刺激，兴奋更多地水平走向的联接神经元，兴奋性突出后电位的总和是大脑皮层之间的兴奋抑制联系失去平衡。不同频率的重复经颅磁刺激对脑皮层代谢和脑血流可能有着不同程度的影响，如高频率刺激可能会使大脑局部代谢水平增高，而采用低频率的刺激则可能导致此种代谢水平降低。另外，重复经颅磁刺激能明显影响不同脑区的多种受体，如5-羟色胺受体（5-HT1AR、5-HT2AR）、N-甲酰-D-门冬氨酸的表达水平，甚至对调节神经元兴奋性的基因表达也有明显影响[6]。Ben-Shachar等[7]在进行抑郁症动物模型的研究中发现，重复经颅磁刺激能使额叶皮质中的β－肾上腺素能受体和5-HT2AR受体呈明显的上调趋势从而改善动物模型的抑郁症状。Belmaker等[8]在采用重复经颅磁刺激治疗抑郁症大鼠模型的研究中发现其额叶皮质的NE及5-HTR含量增加。本研究中，对照组治疗20例患者应用重复经颅磁刺激治疗后，HAMD评分、血浆去甲肾上腺素含量、巴氏指数变化与治疗前比较，有显著意义变化。

3.2 中医针灸理论对于抑郁症的治疗作用

近年来我国的临床试验已证实传统医学中的经络穴位电刺激的治疗方法对抑郁症有一定效果。中医学认为，颅脑损伤性抑郁症应属于“郁证”范畴。因外伤及外伤后情志过极而导致气机郁滞、气血瘀阻和肝气不舒是外伤后郁证的病机，因而呈现抑郁善忧、情绪不宁等症状。其治法为理气开郁、清肝泻火、调理气血。穴位选用头穴为主，配合四肢穴位，使“精明之府”经气畅通以达到阴阳调和的目的，从而使抑郁症状改善或消除。

3.3 经络电刺激对于重复经颅磁刺激治疗的增强作用

近40年来对于经络电刺激所引起脑内作用的特异性研究表明其能通过调节皮层的重组性和可塑性影响脑内信息处理过程，同时动物试验也证实经络电刺激可调节皮层内分泌代谢，因此经络电刺激可增强重复经颅磁刺激的疗效[9]。

颅脑损伤性抑郁症的原发性内源性学说发病机制认为，颅脑损伤性抑郁症的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关，病变损害去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-TH）能神经元及其传导通路，致使去甲肾上腺素及5-TH含量下降，而导致抑郁[3，6]。动物实验表明，电刺激百会、印堂两穴能够使突触界面曲率的下降减少，从而增加突触传递的有效性，促进突触可塑性的形成。其他的一些研究同样提示，电刺激此两穴能够阻止突触结构的进一步损坏，并且能在不同时间段促进突触结构参数恢复，这都有利于大脑皮层神经细胞去极化产生诱发电位，增强T重复经颅磁刺激的效果[10-11]。动物试验研究还证实了电刺激相关穴位可以调节皮层内分泌的代谢，对百会、印堂穴电刺激可降低皮层5-HT的代谢[12-15]，降低5-HT能神经的活性，并协调NE与5-HT之间的平衡，增加去甲肾上腺素的代谢，从而发挥抗抑郁作用。本研究中实验组所测定的治疗前后巴氏指数、血浆去甲肾上腺素含量、平均HAMD评分差值及临床治疗显效率与对照组相比均有显著意义，证明经络电刺激通过提高去甲肾上腺素的含量及增加突触传递有效性从而增强重复经颅磁刺激治疗颅脑损伤性抑郁症的疗效，说明重复经颅磁刺激结合经络电刺激疗法能明显改善颅脑损伤性抑郁症患者症状，治疗效果优于单一应用重复经颅磁刺激患者。

综上所述，本研究首次应用重复经颅磁刺激结合经络电刺激的中西医结合疗法治疗颅脑损伤性抑郁症患者20例，研究结果表明大部分患者临床症状缓解，精神状态好转，从事活动有轻松感，治疗效果优于单一应用重复经颅磁刺激治疗，为颅脑损伤后抑郁症患者提供了一条新的无创、有效的治疗途径。

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（收稿日期：2014-02-27本文编辑：任念）

▲通讯作者