CT引导下经皮肺穿刺活检在中央型肺癌诊断中的应用

孙惠玉++++朴相茂+++李相国+++++安虎杰+++刘洋

[摘要] 目的 探讨CT引导下经皮肺穿刺活检对中央型肺癌诊断中的应用及并发症的预防。方法 对29例经纤维支气管镜检查未确诊或无法接受纤维支气管镜检查的中央型占位病变患者行CT引导下经皮肺穿刺活检。对其穿刺成功率、组织病理学阳性率及并发症的发生进行回顾性分析。结果 29例中，穿刺成功率为100%，组织病理学阳性率为100%。其中鳞癌15例，小细胞癌4例，腺癌4例，腺鳞癌6例。并发症发生率：气胸13.8%，针道出血10.3%，咳血3.4%。 结论 CT引导下经皮肺穿刺活检术对纤维支气管镜检查阴性或无法接受纤维支气管镜检查的中央型肺癌诊断，是一种高效、准确、微创的定性诊断方法。

[关键词] 中央型肺癌； CT引导； 穿刺活检； 体层摄影术；X线计算机

[中图分类号] R734.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0087-03

Application of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of central lung cancer

SUN Huiyu1 PIAO Xiangmao2 LI Xiangguo1 AN Hujie3 LIU Yang1

1.Department of Radiology，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China；2.Department of Chemotherapy，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China；3.Rehabilitation Department，Yanbian Tumor Hospital，Yanji 133000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of central lung cancer. Methods CT-guided percutaneous transthoracic was performed in 29 patients with central lung cancer whom had not confirmed pathologically or cant comply with fiberoptic bronchoscopy. The success rate of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy， positive rate of histopathology and complications were analyzed retrospectively. Results In these 29 cases， diagnosis accuracy rate was 100%， positive rate of histopathology was 100%， including 15 cases of squamous cell carcinoma， 4 cases of small cell carcinoma， 4 cases of adenocarcinoma， 6 cases of adenosquamous carcinoma， 4 cases of postoperative pneumothorax， 3 cases of pulmonary hemorrhage， 1 cases of hemoptysis were found. Conclusion CT-guided percutaneous transthoracic is an effective， exact and less invasive technique in diagnosis of central lung cancer.

[Key words] Central lung cancer； CT-fluoroscopy；Percutaneous lung biopsy； Tomography； X-ray computed 肺部病变种类繁多，CT检查虽然大部分提示良恶性，但不能明确病理类型，对临床后续治疗带来一定局限性。纤维支气管镜检查及CT引导下肺穿刺活检术是目前被公认的得到肺部病变病理结果的最有效方法[1]，尤其是对纤维支气管镜达不到的肺周围性病变，CT引导下肺穿刺活检是一种安全、经济、准确率高、创伤少的诊断方法[2]。中央型肺癌多来源于主支气管、叶支气管或段支气管，一般纤维支气管镜下大多都能见到病变；但是管外型中央型肺癌支气管镜检查往往得不到病理结果。CT引导下肺穿刺活检诊断管外型中央型肺癌阳性率高，为临床提供的诊断可靠完整[3]。部分无法接受纤维支气管镜检查的年老体弱患者，CT引导下肺穿刺活检也是得到病理结果的有效方法。笔者回顾分析我院2010年1月~2013年12月开展的此项研究工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月~2013年12月在我院行CT引导下肺穿刺活检术的中央型肺癌患者29例，其中男20例，女9例，年龄48～83岁，平均56.7岁。29例均有咳嗽，咳痰12例，痰中带血5例，胸痛8例。所有病例均行16层螺旋CT增强扫描发现肺门肿块，11例伴远端阻塞性肺不张，18例伴纵隔淋巴结肿大。穿刺针为日本Dr.japan的一次性半自动活检针，引导设备为德国西门子SOMATOM Emotion 16排螺旋CT机。

1.2 穿刺方法

严格掌握手术适应证及禁忌证，术前务必检查血常规及出、凝血时间。对患者详细说明手术目的、过程及可能发生的并发症，并签手术同意书。备好穿刺器械及抢救物品等。首先参考之前做的CT片，患者采取仰卧、侧卧或俯卧位，需要通过脏层胸膜者均在低流量吸氧状态下操作。在大致病变范围区放置金属栅栏后在平静呼吸下屏气做螺旋扫描。在纵隔窗、肺窗下观察，再对照增强CT片，选定最佳穿刺层面，胸膜到病灶最短距离为最佳穿刺点，应避开大血管、叶间裂及肿瘤异常增粗的血管影，选择强化最明显的病变实质部位。仔细测量进针深度及角度。常规消毒、铺巾、麻醉，穿刺针进胸膜时嘱患者在平静呼吸下屏气后快速进针至预定深度。CT扫描确定穿刺针尖位置、方向。针尖方向不满意时适当拔出针后改变方向穿刺，拔针改变方向时应在脏层胸膜之内范围操作而减少气胸发生。CT扫描确定针尖位置满意后取材，所有病例均改变针尖方向反复取材2~3次，嘱患者在屏气状态下快速拔针，处理针眼。所取组织送病检。

1.3 术后处理

术后即刻行CT扫描，如有气胸时等待5min再做一次扫描，观察气体量的变化。嘱患者穿刺点在下卧位休息30min，有气胸者继续吸氧1~2h、咳血给予止血药。门诊患者留院观察至少1h。

2 结果

共穿刺29例患者，其中2例因首次病理检查结果为不张肺组织及坏死组织而做了第2次穿刺。穿刺成功率100%，组织病理学阳性率100%。病理结果为鳞癌15例，小细胞癌4例，腺癌4例，腺鳞癌6例。其中11例伴有远端阻塞性肺不张患者中9例穿刺针经不张的肺组织达到肿块后取材（图1）。需要通过正常肺野的患者，在肺窗下操作努力避开血管及叶间裂，见图2。10例穿刺纵隔肿大淋巴结而得到病理结果。见图3。

endprint

穿刺后4例出现少量气胸，占13.8%；针道出血3例，占10.3%；痰中带血1例，占3.4%。气胸患者穿刺后继续低流量吸氧1~2h，咳血者给予止血药。未见其他并发症发生。

图1 女 64岁，右肺门肿块，①：可见右上叶前段支气管堵塞；②：前方显示不张的上叶前段；③：穿刺针通过不张的肺到达肿块后取材。病理结果为腺癌

图2 男56岁，右肺门占位，右上叶后段支气管堵塞，可见斜裂，穿刺病理结果为鳞癌

图3 男55岁， 左肺门肿块，穿刺前纵隔肿大淋巴结，病理结果为腺癌

3 讨论

随着临床诊疗技术的不断发展，对不同的病理类型可选择不同的治疗方法而提高临床治疗效果。如有些病理类型不适合首先手术治疗，不同的病理类型所需的化疗药物也不一样。开展CT引导下经皮肺穿刺活检术以来，大大满足了临床诊疗需求。CT扫描可以清晰地显示病灶内密度变化及血管支气管束走行、叶间胸膜等微细结构，从而提高穿刺的诊断准确率，减少手术并发症的发生。据文献报道，其诊断准确率为85%～96%[4，5]。对肺部周围病变，CT引导下经皮肺穿刺活检术是最有效的定性诊断方法。对中央型肺癌患者目前还是首选选择纤维支气管镜检查确诊。但是有一部分中央型肺癌患者纤维支气管镜检查得不到病理结果，尤其是管外型中心型肺癌，纤维支气管镜检查往往得不到满意的病理结果。本组29例中19例先行纤支镜检查阴性后做CT引导下肺穿刺活检而得到病理结果，另外5例患者因年老体弱无法接受纤支镜检查，4例不同意做纤支镜检查而直接做CT引导下肺穿刺活检。本组29例中，两例第1次穿刺取材不满意而做第2次穿刺得到病理诊断。组织病理学检查的阳性率100%，与文献报道相似[6]。为了提高诊断阳性率，要多点、不同方向取材，尽量选择强化明显的病变实质部位。CT引导下肺部病变穿刺活检是一种安全、准确、高效地诊断纤支镜检查未得到病理结果的中央型肺癌的诊断方法 。为提高穿刺活检准确率、减少并发症，操作者应注意以下几点。

3.1 定位

CT图像可清楚显示肺内血管支气管束、叶间裂、畸形变异的肿瘤血管、病灶内部结构。定位时尽可能避开较大血管、叶间裂、畸形血管及空洞，选择实质强化最明显的部位。癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。穿刺时穿刺针可以通过不张的肺组织达到病变组织。伴有纵隔淋巴结肿大的患者，如淋巴结位置较浅，离大血管有一定距离时可以选择穿刺淋巴结。本组10例穿刺纵隔淋巴结得到病理结果。

3.2 穿刺针具的选择

本组病例全部使用日本Dr. japan的一次性半自动活检针，其为新型弹簧活动式切割针，具有体积小、重量轻、针体可分解、操作灵巧、并发症低等优点。

3.3 操作要点

穿刺时选择最舒适而适于穿刺的体位。穿刺伴有肺不张的患者，要注意区别肺不张及病变组织。仔细观察病变形态、密度及增强特点，确认针尖已达到病变部位后取材。穿刺纵隔淋巴结时，穿刺针方向要尽量与大血管有一定角度，进针要缓慢，以免发生意外。穿刺离胸膜有一定距离的病灶、必须通过周围肺组织的病灶，应在肺窗下操作而有效避开周围血管、叶间裂及肺大泡等结构，尽量在胸膜粘连、肺实变及胸水处进针，同时避开大血管及病灶坏死区，穿刺时平静呼吸下屏气后穿刺。CT扫描确定针尖在病灶内再取材，取材后再扫描一次确定针尖在病灶内，可以改变一下针尖方向反复取材2~3次。

3.4 减少并发症

经皮肺穿刺活检最常见的并发症主要有气胸、咳血及针道出血等症状，其中气胸最常见[7]。据报道气胸发生率为6%～43%[8]，本组气胸发生4例，占13.8%，与文献报道相似。少量的气胸无需特殊处理，可自行吸收。低流量吸氧能减少气胸可能带来的不良反应。本组3例针道出血，1例痰中少量带血。为减少和预防并发症发生应注意以下几点：严格掌握适应证及禁忌证，定位准确，操作熟练；咳嗽患者给予口服可待因，穿刺前嘱患者平静呼吸下屏气；需改变针尖方向时避免多次穿刺脏层胸膜，穿刺时行低流量吸氧。

总之，CT引导下经皮肺穿刺活检对纤维支气管镜检查未得到病理结果的以及无法接受纤维支气管镜检查的年老体弱的中央型肺癌患者是一种高效、准确和微创的定性诊断方法，值得临床推广。

[参考文献]

[1]朱结辉，黄学全，黎海涛，等. CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值[J]. 第三军医大学学报，2004，26（14）：1305-1307.

[2]李玉.CT引导下经皮肺穿刺活检技术的临床应用[J]. 中国临床实用医学，2010， 4（8）：56-57.

[3]张鸿文，张芨，雷娟，等. CT引导下经皮肺穿刺活检在管外型中央型肺癌中的诊断价值[J]. 临床肺科杂志，2012，17（5）：886-888.

[4]郭悦鹏，杨瑞民. CT引导下经皮肺穿刺抽吸和切割活检对肺部疾病的诊断价值[J]. 陕西医学杂志，2002，31（7）：597.

[5]张雪哲. CT引导下胸部穿刺活检[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：194.

[6]胡高武，贾强，卢萍，等. CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用[J].吉林医学，2010，31（4）：469-470.

[7]朱琪，王琨，任冉. 经皮肺穿刺气胸发生率分析[J].介入放射学杂志，2001，10（2）：103-104.

[8]李成川，刘士源，张电波，等. CT导向经皮肺穿刺活检[J]. 中国放射学杂志，1998，6（32）：427-428.

（收稿日期：2014-03-10）

endprint

穿刺后4例出现少量气胸，占13.8%；针道出血3例，占10.3%；痰中带血1例，占3.4%。气胸患者穿刺后继续低流量吸氧1~2h，咳血者给予止血药。未见其他并发症发生。

图1 女 64岁，右肺门肿块，①：可见右上叶前段支气管堵塞；②：前方显示不张的上叶前段；③：穿刺针通过不张的肺到达肿块后取材。病理结果为腺癌

图2 男56岁，右肺门占位，右上叶后段支气管堵塞，可见斜裂，穿刺病理结果为鳞癌

图3 男55岁， 左肺门肿块，穿刺前纵隔肿大淋巴结，病理结果为腺癌

3 讨论

随着临床诊疗技术的不断发展，对不同的病理类型可选择不同的治疗方法而提高临床治疗效果。如有些病理类型不适合首先手术治疗，不同的病理类型所需的化疗药物也不一样。开展CT引导下经皮肺穿刺活检术以来，大大满足了临床诊疗需求。CT扫描可以清晰地显示病灶内密度变化及血管支气管束走行、叶间胸膜等微细结构，从而提高穿刺的诊断准确率，减少手术并发症的发生。据文献报道，其诊断准确率为85%～96%[4，5]。对肺部周围病变，CT引导下经皮肺穿刺活检术是最有效的定性诊断方法。对中央型肺癌患者目前还是首选选择纤维支气管镜检查确诊。但是有一部分中央型肺癌患者纤维支气管镜检查得不到病理结果，尤其是管外型中心型肺癌，纤维支气管镜检查往往得不到满意的病理结果。本组29例中19例先行纤支镜检查阴性后做CT引导下肺穿刺活检而得到病理结果，另外5例患者因年老体弱无法接受纤支镜检查，4例不同意做纤支镜检查而直接做CT引导下肺穿刺活检。本组29例中，两例第1次穿刺取材不满意而做第2次穿刺得到病理诊断。组织病理学检查的阳性率100%，与文献报道相似[6]。为了提高诊断阳性率，要多点、不同方向取材，尽量选择强化明显的病变实质部位。CT引导下肺部病变穿刺活检是一种安全、准确、高效地诊断纤支镜检查未得到病理结果的中央型肺癌的诊断方法 。为提高穿刺活检准确率、减少并发症，操作者应注意以下几点。

3.1 定位

CT图像可清楚显示肺内血管支气管束、叶间裂、畸形变异的肿瘤血管、病灶内部结构。定位时尽可能避开较大血管、叶间裂、畸形血管及空洞，选择实质强化最明显的部位。癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。穿刺时穿刺针可以通过不张的肺组织达到病变组织。伴有纵隔淋巴结肿大的患者，如淋巴结位置较浅，离大血管有一定距离时可以选择穿刺淋巴结。本组10例穿刺纵隔淋巴结得到病理结果。

3.2 穿刺针具的选择

本组病例全部使用日本Dr. japan的一次性半自动活检针，其为新型弹簧活动式切割针，具有体积小、重量轻、针体可分解、操作灵巧、并发症低等优点。

3.3 操作要点

穿刺时选择最舒适而适于穿刺的体位。穿刺伴有肺不张的患者，要注意区别肺不张及病变组织。仔细观察病变形态、密度及增强特点，确认针尖已达到病变部位后取材。穿刺纵隔淋巴结时，穿刺针方向要尽量与大血管有一定角度，进针要缓慢，以免发生意外。穿刺离胸膜有一定距离的病灶、必须通过周围肺组织的病灶，应在肺窗下操作而有效避开周围血管、叶间裂及肺大泡等结构，尽量在胸膜粘连、肺实变及胸水处进针，同时避开大血管及病灶坏死区，穿刺时平静呼吸下屏气后穿刺。CT扫描确定针尖在病灶内再取材，取材后再扫描一次确定针尖在病灶内，可以改变一下针尖方向反复取材2~3次。

3.4 减少并发症

经皮肺穿刺活检最常见的并发症主要有气胸、咳血及针道出血等症状，其中气胸最常见[7]。据报道气胸发生率为6%～43%[8]，本组气胸发生4例，占13.8%，与文献报道相似。少量的气胸无需特殊处理，可自行吸收。低流量吸氧能减少气胸可能带来的不良反应。本组3例针道出血，1例痰中少量带血。为减少和预防并发症发生应注意以下几点：严格掌握适应证及禁忌证，定位准确，操作熟练；咳嗽患者给予口服可待因，穿刺前嘱患者平静呼吸下屏气；需改变针尖方向时避免多次穿刺脏层胸膜，穿刺时行低流量吸氧。

总之，CT引导下经皮肺穿刺活检对纤维支气管镜检查未得到病理结果的以及无法接受纤维支气管镜检查的年老体弱的中央型肺癌患者是一种高效、准确和微创的定性诊断方法，值得临床推广。

[参考文献]

[1]朱结辉，黄学全，黎海涛，等. CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值[J]. 第三军医大学学报，2004，26（14）：1305-1307.

[2]李玉.CT引导下经皮肺穿刺活检技术的临床应用[J]. 中国临床实用医学，2010， 4（8）：56-57.

[3]张鸿文，张芨，雷娟，等. CT引导下经皮肺穿刺活检在管外型中央型肺癌中的诊断价值[J]. 临床肺科杂志，2012，17（5）：886-888.

[4]郭悦鹏，杨瑞民. CT引导下经皮肺穿刺抽吸和切割活检对肺部疾病的诊断价值[J]. 陕西医学杂志，2002，31（7）：597.

[5]张雪哲. CT引导下胸部穿刺活检[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：194.

[6]胡高武，贾强，卢萍，等. CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用[J].吉林医学，2010，31（4）：469-470.

[7]朱琪，王琨，任冉. 经皮肺穿刺气胸发生率分析[J].介入放射学杂志，2001，10（2）：103-104.

[8]李成川，刘士源，张电波，等. CT导向经皮肺穿刺活检[J]. 中国放射学杂志，1998，6（32）：427-428.

（收稿日期：2014-03-10）

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穿刺后4例出现少量气胸，占13.8%；针道出血3例，占10.3%；痰中带血1例，占3.4%。气胸患者穿刺后继续低流量吸氧1~2h，咳血者给予止血药。未见其他并发症发生。

图1 女 64岁，右肺门肿块，①：可见右上叶前段支气管堵塞；②：前方显示不张的上叶前段；③：穿刺针通过不张的肺到达肿块后取材。病理结果为腺癌

图2 男56岁，右肺门占位，右上叶后段支气管堵塞，可见斜裂，穿刺病理结果为鳞癌

图3 男55岁， 左肺门肿块，穿刺前纵隔肿大淋巴结，病理结果为腺癌

3 讨论

随着临床诊疗技术的不断发展，对不同的病理类型可选择不同的治疗方法而提高临床治疗效果。如有些病理类型不适合首先手术治疗，不同的病理类型所需的化疗药物也不一样。开展CT引导下经皮肺穿刺活检术以来，大大满足了临床诊疗需求。CT扫描可以清晰地显示病灶内密度变化及血管支气管束走行、叶间胸膜等微细结构，从而提高穿刺的诊断准确率，减少手术并发症的发生。据文献报道，其诊断准确率为85%～96%[4，5]。对肺部周围病变，CT引导下经皮肺穿刺活检术是最有效的定性诊断方法。对中央型肺癌患者目前还是首选选择纤维支气管镜检查确诊。但是有一部分中央型肺癌患者纤维支气管镜检查得不到病理结果，尤其是管外型中心型肺癌，纤维支气管镜检查往往得不到满意的病理结果。本组29例中19例先行纤支镜检查阴性后做CT引导下肺穿刺活检而得到病理结果，另外5例患者因年老体弱无法接受纤支镜检查，4例不同意做纤支镜检查而直接做CT引导下肺穿刺活检。本组29例中，两例第1次穿刺取材不满意而做第2次穿刺得到病理诊断。组织病理学检查的阳性率100%，与文献报道相似[6]。为了提高诊断阳性率，要多点、不同方向取材，尽量选择强化明显的病变实质部位。CT引导下肺部病变穿刺活检是一种安全、准确、高效地诊断纤支镜检查未得到病理结果的中央型肺癌的诊断方法 。为提高穿刺活检准确率、减少并发症，操作者应注意以下几点。

3.1 定位

CT图像可清楚显示肺内血管支气管束、叶间裂、畸形变异的肿瘤血管、病灶内部结构。定位时尽可能避开较大血管、叶间裂、畸形血管及空洞，选择实质强化最明显的部位。癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。穿刺时穿刺针可以通过不张的肺组织达到病变组织。伴有纵隔淋巴结肿大的患者，如淋巴结位置较浅，离大血管有一定距离时可以选择穿刺淋巴结。本组10例穿刺纵隔淋巴结得到病理结果。

3.2 穿刺针具的选择

本组病例全部使用日本Dr. japan的一次性半自动活检针，其为新型弹簧活动式切割针，具有体积小、重量轻、针体可分解、操作灵巧、并发症低等优点。

3.3 操作要点

穿刺时选择最舒适而适于穿刺的体位。穿刺伴有肺不张的患者，要注意区别肺不张及病变组织。仔细观察病变形态、密度及增强特点，确认针尖已达到病变部位后取材。穿刺纵隔淋巴结时，穿刺针方向要尽量与大血管有一定角度，进针要缓慢，以免发生意外。穿刺离胸膜有一定距离的病灶、必须通过周围肺组织的病灶，应在肺窗下操作而有效避开周围血管、叶间裂及肺大泡等结构，尽量在胸膜粘连、肺实变及胸水处进针，同时避开大血管及病灶坏死区，穿刺时平静呼吸下屏气后穿刺。CT扫描确定针尖在病灶内再取材，取材后再扫描一次确定针尖在病灶内，可以改变一下针尖方向反复取材2~3次。

3.4 减少并发症

经皮肺穿刺活检最常见的并发症主要有气胸、咳血及针道出血等症状，其中气胸最常见[7]。据报道气胸发生率为6%～43%[8]，本组气胸发生4例，占13.8%，与文献报道相似。少量的气胸无需特殊处理，可自行吸收。低流量吸氧能减少气胸可能带来的不良反应。本组3例针道出血，1例痰中少量带血。为减少和预防并发症发生应注意以下几点：严格掌握适应证及禁忌证，定位准确，操作熟练；咳嗽患者给予口服可待因，穿刺前嘱患者平静呼吸下屏气；需改变针尖方向时避免多次穿刺脏层胸膜，穿刺时行低流量吸氧。

总之，CT引导下经皮肺穿刺活检对纤维支气管镜检查未得到病理结果的以及无法接受纤维支气管镜检查的年老体弱的中央型肺癌患者是一种高效、准确和微创的定性诊断方法，值得临床推广。

[参考文献]

[1]朱结辉，黄学全，黎海涛，等. CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值[J]. 第三军医大学学报，2004，26（14）：1305-1307.

[2]李玉.CT引导下经皮肺穿刺活检技术的临床应用[J]. 中国临床实用医学，2010， 4（8）：56-57.

[3]张鸿文，张芨，雷娟，等. CT引导下经皮肺穿刺活检在管外型中央型肺癌中的诊断价值[J]. 临床肺科杂志，2012，17（5）：886-888.

[4]郭悦鹏，杨瑞民. CT引导下经皮肺穿刺抽吸和切割活检对肺部疾病的诊断价值[J]. 陕西医学杂志，2002，31（7）：597.

[5]张雪哲. CT引导下胸部穿刺活检[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：194.

[6]胡高武，贾强，卢萍，等. CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用[J].吉林医学，2010，31（4）：469-470.

[7]朱琪，王琨，任冉. 经皮肺穿刺气胸发生率分析[J].介入放射学杂志，2001，10（2）：103-104.

[8]李成川，刘士源，张电波，等. CT导向经皮肺穿刺活检[J]. 中国放射学杂志，1998，6（32）：427-428.

（收稿日期：2014-03-10）

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