锥形束CT与数字化牙片对磨牙根管充填质量评价的比较

林立群+高萍+林其风

[摘要] 目的 比较锥形束CT（CBCT）和牙片两种影像手段评价磨牙根管充填质量，以指导临床医生对影像设备的选择。 方法 选取2012年8月～2013年6月在福建医科大学附属福州市第一医院口腔科2名牙体牙髓专科医师进行根管治疗的患者，经完善治疗后拍摄数字化牙片，对恰填充填物距根尖0～2 mm的患者拍摄CBCT。共收集磨牙50颗，154个根管。数字化牙片和CBCT评价的充填质量以Fisher确切概率法分析。 结果 在数字化牙片上表现为恰填的50颗磨牙在CBCT上显示实际恰填率为70.0%，154个磨牙根管恰填率为87.0%，欠填5.2%，超填7.8%。CBCT与数字化牙片的恰填率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。数字化牙片的误诊率达30.0%。 结论 CBCT评价磨牙根充质量比数字化牙片精确，但临床医师应该衡量利弊地使用CBCT。

[关键词] 根管治疗；锥形术CT；数字化牙片；磨牙

[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0032-04

Comparative analysis of evaluation for quality of root canal filling of molars by cone bean CT and digital periapical radiography

LIN Liqun GAO Ping LIN Qifeng

Department of Stomatology, the First Hospital of Fuzhou City Affiliated to Fujian Medical University, Fujian Province, Fuzhou 350009, China

[Abstract] Objective To compare the quality of root canal filling of the molars by cone bean computerized tomography (CBCT) and digital periapical radiography (DPR), and to guide the dentists to choose the property imaging devices for root canal treatment (RCT). Methods From August 2012 to June 2013, in Department of Stomatology, the First Hospital of Fuzhou City Affiliated to Fujian Medical University, 50 molars, 154 root canals were randomly selected by 2 endodontic specialists. After property RCT, the quality of the RCT by DPR was evaluated in length. The patients whose adequate filling was 0-2 mm short from the end of the root canal filling to the apex were informed and consent to accept CBCT. The differences of the quality of the RCT between DPR and CBCT were analyzed by Fisher's Exact Test. Results All of the 50 molars were adequate in DPR, but the adequate rate was 70% by CBCT. Counted by root canals, 87.0% were adequate, 7.8% were overextended and 5.2% were underextended of the 154 root canals. The adequate rate of CBCT was compared with DPR, the difference was statistically significant (P < 0.01). The misdiagnosis rate of the DPR with radiographically was 30.0%. Conclusion It is more accurate when the quality of RCT evaluated by CBCT than DPR. However, dentists should weigh the pros and cons to choose the CBCT.

[Key words] Root canal treatment; Cone bean computerized tomography; Digital periapical radiography; Molars

牙片是贯穿根管治疗过程始终的重要影像学工具，但二维的影像不可避免地存在根管重叠问题，时常给诊断带来一些误差。近年来随着影像学中三维影像技术——锥形束CT（cone bean computerized tomography，CBCT）的发展和应用，大量文献表明，CBCT相较于普通牙片更有利于根折的诊断[1]，更准确的反应根尖周病变的情况[2]，更有利的分析根管形态等[3-4]，可以配合显微根管技术处理临床上疑难病例[5]。前期研究发现应用CBCT评价磨牙根管的根充质量切实可行，而本研究的目的是以CBCT和牙片两种影像手段对根管充填质量的评价并对其存在的不同比较分析，从而指导临床工作中医生对影像设备的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年8月～2013年6月间在福建医科大学附属福州市第一医院口腔科2名牙体牙髓专科医生进行磨牙根管治疗的患者，排除钙化无法彻底治疗的根管，所有患牙经过根尖定位仪测量长度、主尖试尖拍片、根管充填等一系列规范的治疗后，接受数字化牙片（SOREDEX Digora Optime，芬兰）的拍摄，如果数字化牙片上评价该患牙根充质量良好，则经过知情同意后，对该患牙进行CBCT（Newtom VG，QR srl，意大利）的拍摄，所有患者在拍摄时按照放射要求给予防护。最终收集磨牙50颗，共154个根管。

1.2 根管充填质量的评价标准

1.2.1 数字化牙片的根管治疗充填标准在数字牙片上由于二维影像限制，不能准确判断每一个根管，本研究将所有能分辨出的根管都进行评估，根充质量合格的标准为根充材料根尖末端距根尖孔0～2 mm即恰填，根管内充填材料没有明显空隙。

1.2.2 CBCT的根管治疗充填标准根据前期研究，利用CBCT三维特点和软件的测量分析工具，制订的CBCT根管充填评价标准为：患牙的根管质量按每个根管记录；根充材料根尖末端距根尖孔0～2 mm即为恰填，根充材料根尖末端距根尖大于2 mm即为欠填，根充材料根尖末端超出根尖孔为超填。根管内充填材料没有明显空隙为合格。

1.3结果评价

评价由2名医师接受牙片、CBCT读片培训和统一根充评价标准后进行。采用盲法，隐去患者信息。预实验2名医师读片的一致性研究Kappa值为0.93。对难以统一意见的患牙，其评价结果最后以职称高的医师的结论作为最后记录。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，充填质量在牙片和CBCT上的差异采用Fisher确切概率法进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用CBCT评价不同牙位的磨牙根管充填质量的比较

在CBCT上明确50颗磨牙共154个根管，具体分布见表1（将遗漏根管并入欠填进行计算）。比较发现，50颗磨牙中，不同牙位的根管充填质量，差异无统计学意义（F = 0.792，P = 0.949）；154个根管中，不同牙位的根管充填质量，差异无统计学意义（F = 0.415，P = 0.961）。可以认为无论是以牙位计数还是以根管数目计数，应用CBCT评价不同牙位的磨牙，其根管充填质量没有差异。

2.2 数字化牙片与CBCT评价磨牙根管充填质量的比较

经口腔医生应用数字化牙片评定，50颗磨牙患牙根充质量均判断为恰填。在应用CBCT评价磨牙时，154个根管中遗漏根管2个，欠填6个，超填12个。恰填率为87.0％，欠填5.2％，超填7.8％。以牙齿为单位，有的患牙可能同时出现根管超填或欠填，因此难以归类超填或欠填，50个磨牙的根管充填恰填35个，恰填率为70.0％，由此可见数字化牙片的误诊率达30.0％。CBCT评价磨牙恰填率与牙片恰填率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。以根管计数，154根管在CBCT上评价的根充恰填率与牙片的恰填率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 数字化牙片与CBCT评价磨牙根管充填质量比较

注：与数字化牙片比较，▲P < 0.05

3 讨论

在整个根管治疗过程中，一般需要拍摄4~5张甚至更多的根尖片[7]。术前片可以明确病变牙齿和根尖周情况。初尖片确定根管工作长度，了解根管的数目、走行、弯曲情况。主尖片选择主尖，为严密充填奠定基础。充填片评价根管充填的质量。有时因为调整初尖、主尖、角度等还需要重复拍片。有条件时还应拍追踪片随访。牙片的拍摄使用的是角平分线技术，其重复性很差。用牙片来评价根充质量是临床上最常用的影像诊断手段，在过去的很长时间里，传统牙片甚至是临床上评价根管充填质量的唯一手段。然而它二维影像评价三维根管的局限性使临床时有误诊的情况发生。郑广宁[8]比较了CBCT和传统根尖片在根管治疗应用，为了看清重叠的根管可以倾斜角度拍摄牙片，但角度的改变容易使根管失真、变形，而CBCT在复杂根管系统的诊断中有明显的优势：放射剂量相对较小；1∶1的图像比例不存在放大和失真；可从矢状、冠状、水平以及通过不同的选定层面，任意角度旋转，三维地了解复杂根管的信息；横断面可清晰显示漏填的根管；用自带软件的测量程序可相对准确地确定根管工作长度。张治勇等[4]用数字化成像系统、CBCT和透明牙评价磨牙根管系统时提出CBCT目前用于人体的最直观清晰的检查方法，是诊断活体牙根管形态的“金标准”。

本研究比较了数字化牙片和CBCT评价磨牙根管充填质量，结果发现：在数字化牙片上表现为恰填的154个磨牙根管的恰填率为87.0％，欠填5.2％，超填7.8％。以牙齿为单位，50颗磨牙的根管充填恰填35颗，恰填率为70.0％。CBCT上评价的根充恰填率与牙片的恰填率差异有统计学意义。而不同牙位的磨牙，其根管充填质量没有差异。可见磨牙根管充填中，数字化牙片的误诊率可达30.0％。而对照的单根管患牙用CBCT和牙片评价根充质量，二者则没有差别。在Cheng等[6]的研究中提及根尖片的误诊率可达30.3％，对于传统根尖片为恰填的患牙在CBCT上仍有13.8％的欠填和16.5％的超填，在牙片上距离根尖末端0.5～1 mm的根充恰填率明显高于0～0.5 mm和1.5～2 mm。本研究结果与其基本相似，但样本量的扩大可能使恰填率有所不同，特别是本研究排除了钙化的根管。虽然已熟知根尖开口不一定在牙根的最末端，但是在临床数字化牙片上，口腔医生仍习惯以牙根末端作为根尖点，CBCT证实这样容易导致超填。

CBCT的优势显而易见，使其成为临床上最先进、最准确的诊断工具，但是CBCT也有一定缺点，如曝光时间相对较长，曝光过程中患者绝对不能轻微移动，否则影响影像质量；CBCT影像所反映的是一种全新影像解剖学特征，故国内外尚未有系统针对CBCT诊断医师和技师作相关培训的机构，诊断标准未达到一致。在李刚[9]的文章中提及：美国《纽约时报》在2010年11月发表的题为“接受牙科治疗儿童的放射剂量堪忧”（Radiation Worries for Children in Dentists' Chairs）一文中明确指出，由于口腔颌面锥形束CT的过度应用，儿童，尤其是接受正畸治疗的儿童，遭受到了不必要的X线辐射。而儿童对放射线尤其敏感，其敏感性是成人的2~3倍，放射线对儿童可能造成的伤害，远远超过成年人。他提出口腔颌面锥形束CT的放射剂量虽然明显低于医用螺旋CT，但高于传统平片的几倍至十几倍。低剂量诊断用放射线依旧对人体可能造成危害，口腔医生应该全面了解CBCT，严格注意适应证的选择，避免过度使用。因此，在本研究中所有拍摄CBCT的患者均知情同意，并且按照辐射防护要求穿铅服进行拍摄。

国际放射防护委员会提出虽然口腔放射检查的放射剂量小，但口腔医生还是应权衡影像检查的益处与增加放射曝光量的弊处，使用恰当的影像学检查，即“尽可能低放射线剂量取得满意影像”（as low as reasonably achievable）的原则[10]。欧洲口腔颌面放射学会在其发布的口腔颌面CBCT应用指南中指出，不建议应用口腔颌面CBCT 作为牙髓病、根尖周病、牙周病和牙创伤的常规X线检查方法[11]。那么如何选择牙片和CBCT这两种影像工具？通过本研究对数字化牙片和CBCT评价磨牙根管充填质量的比较，提出以下建议：对于单根管患牙，数字化牙片可以满足临床评价根管充填质量的需要。但对具有临床症状的久治不愈的疑难病例，仍旧推荐使用CBCT明确诊断；对于磨牙根管，CBCT判断其根充质量比数字化牙片的更精确，数字化牙片会有30.0％的误诊率。若为科研需要，建议评价根充质量需使用CBCT；在临床工作中，CBCT的辐射量和费用比数字化牙片高，由于磨牙根管治疗的复杂性，建议临床口腔医师应该衡量利弊地使用CBCT，更应该在根充前加强根充质量控制。如有需要，尝试术前拍摄CBCT，明确诊断的同时可以明确根管数目并利用自带的测量软件结合根尖测定仪确定工作长度[12]。根据本研究的结果建议在临床上应用数字化牙片评价根管充填质量时不要以牙根根尖最末点作为恰填的评价标准点，而应该以充填材料距离根尖末端0.5～1 mm为最佳。最后，仍需强调的是临床医生对口腔颌面锥形束CT患者进行有效防护，以减少患者摄入不必要的辐射。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-02-13本文编辑：苏畅）

[基金项目] 福建省福州市卫生局科技计划项目（编号2012-S-154-2）。

[作者简介] 林立群（1967-），男，主任医师；研究方向：口腔临床研究、口腔种植。

[2]马兰，詹福良，仇丽鸿，等.锥形束CT对后牙根尖周炎骨病损的评价作用[J].上海口腔医学，2012，21（4）：442-446.

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（收稿日期：2014-02-13本文编辑：苏畅）

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[12]张以鸣，袁顾军，徐远志，等.CBCT测量磨牙根管工作长度的实验研究[J].CT理论与应用研究，2013，22（1）：173-179.

（收稿日期：2014-02-13本文编辑：苏畅）

[基金项目] 福建省福州市卫生局科技计划项目（编号2012-S-154-2）。

[作者简介] 林立群（1967-），男，主任医师；研究方向：口腔临床研究、口腔种植。