冠状动脉左主干病变介入治疗临床研究

许 璨，刘厂辉

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 简称冠心病，是指由于患者存在冠状动脉粥样硬化，从而使患者心肌缺血与缺氧，冠脉供血和心肌需求之间不平衡引起心肌损害。无保护左主干病变(unprotected left main disease, ULMCA)指的是冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，同时不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧支循环[1]。目前，采用支架植入术治疗ULMCA病变的医院逐年增多，并且取得了较好的疗效。本研究收集 2010 年1月至2012 年 1 月在我院心血管内科经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的45例ULMCA病变患者的临床资料与随访结果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院 2010年 1 月至2012年 1 月收治并采用PCI治疗的ULMCA患者45例作为PCI组，其中：男37例，女8例；年龄 42～73岁，平均59.4±7.6 岁。选取同期收治并采用冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)治疗的ULMCA患者31例作为CABG组，其中：男25例，女6例；年龄 45～75岁，平均61.4±8.1 岁。所有患者均确诊为冠心病，且经冠脉造影确诊为ULMCA病变，狭窄≥50%，无侧支循环。2组患者年龄、性别、临床症状等基本资料经统计学比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 PCI组 所有患者均植入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)。手术操作流程及方法参照当前的指南进行。对于左主干远端分叉病变，手术医师需要根据患者血管病变实际情况选择适当的手术方式，包括单支架技术以及Crush术、D.K.Cross术、Cullot术、T支架术等双支架技术。支架植入需要完全覆盖病变节段，同时需要达到最佳贴壁。在操作过程中，使用主动脉球囊反搏。DES的类型由患者自主选择使用国产或进口支架，而后由手术医师根据病变情况选择长度与直径适宜的支架。

1.2.2 CABG组 根据患者冠状动脉前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠脉(RCA)远端病变情况而行冠脉旁路移植手术。CABG包括体外循环和非体外循环2种，由心外科手术医师自主选择恰当的术式，自主决定临床用药及相关检查。常规将乳内动脉搭至LAD，大隐静脉搭至LCX以及RCA。术后均常规服用抗血小板聚集药物、他汀类调脂药物、β受体拮抗剂等。

1.3 疗效评价标准 根据损伤部位、左主干、三支病变、慢性闭塞性病变、钙化、血栓、分叉病变、迂曲病变等对患者进行SYNTAX评分，共分成高危(≥33分)、中危(23～32分)、低危(0～22分)3个等级。SYNTAX评分=病变部位评分 + 病变特性评分。冠状动脉血管划分法采用1975年WHO推荐的美国心脏病协会(AHA)分段标准。分叉病变分类法采用Duke和ICPS分类法。同时对2组患者的危险因素进行确定，危险因素主要包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖以及冠心病家族史等几个方面。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学数据处理软件进行资料分析，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组患者危险因素比较 比较2组患者的危险因素，主要包括高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、冠心病家族史等因素，结果详见表1。

表1 2组患者危险因素比较

2组患者在危险因素上无显著性差异(P>0.05)。

2.2 2组患者欧洲心脏手术风险评分(EURO score)与SYNTAX score评分比较 结果详见表2。

表2 2组患者EURO score与SYNTAX score的比较

2组患者在EURO score与SYNTAX score上均不存在显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

左主干在20世纪80年代即被认为是PCI的禁忌证[2]。但是随着我国医疗水平不断提高，相关医护人员操作技巧不断熟练，手术器械不断进步，同时依赖药物洗脱支架的应用，采用PCI治疗左主干病变的结果与风险均得到非常明显的改善。其原因是药物洗脱支架能够有效降低狭窄的发生率[3]。近年来，越来越多的临床数据表明，采用支架植入治疗无保护左主干病变的近中期疗效与外科旁路移植手术不存在显著性差异，结果说明该方法在一定程度上能够替代外科旁路移植术治疗无保护左主干病变[4]。

在对ULMCA患者进行治疗时，需要对患者的情况进行综合评估，从而选择合理的治疗方法[5]。对于SYNTAX评分为低危、中危的患者，由于DES与CABG的长期生存率不存在显著性差异，因此可以采用PCI进行治疗；对于SYNTAX评分为高危的患者，由于DES的长期生存率显著性低于CABG，因此应当首选CABG进行治疗。另外，也需要考虑患者的LVEF。多数学者认为，若患者的LVEF>40%，则应当首选PCI进行治疗。总体上来说，CABG是治疗ULMCA的首选方法。其原因在于与PCI相比，CABG的3年靶病变血管重建率显著性低于PCI，但是PCI与CABG两者的复合终点事件并不存在显著性差异[6]。

就目前来看，ULMCA的介入治疗仍然是一项非常具有挑战性的问题，只有少数技术高超及经验丰富的

医生能够开展起来。许多相关的因素决定着介入治疗能否成功，如医生的技术水平、患者的临床实际情况、患者的病变情况等等[7]，不能从单一的方面去考虑介入治疗是否安全，需要考虑多方面的因素。

参考文献：

[1]马玲玲，于清波，孙银霞．一例冠状动脉左主干病变成功介入治疗的护理[J]．护士进修杂志，2009，24(18)：1723-1725．

[2]Holmes DR，Nishimura R，Fountain R，et al．Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era[J]．JACC Cardiovase Interv，2009，2(8)：705-717．

[3]Brener S J，Molitemo D J，Aylward PE，et al．Reperfusion after primary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction：predictors of succ III and relationship to clinical outcomes in the APEX-AMI angiographic study[J]．Eur Heart J，2008，29(9)：1127-1135．

[4]杨胜利，刘惠亮．冠状动脉左主干病变介入治疗进展[J]．中华老年心脑血管病杂志，2011，13(11)：1043-1045．

[5]Chieffo A，Park S J，Valgimigli M，et al．Favorable long-term outcome after drug eluting stentimplantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery：a multicenter registry[J]．Circulation，2007，116(2)：158-162．

[6]朱国英．从适应证及禁忌证的变迁看冠心病介入治疗的进步[J]．基础医学与临床，2006，26(4)：337．

[7]胡新荣，金新新．冠状动脉左主干病变的治疗对策[J]．河南科技大学学报，2007，25(3)：188-191．