腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法研究

武保霞

[摘要] 目的 研究减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术中出血的方法。方法 将 2011年2月～2013年10月在我院行子宫肌瘤手术的患者80例随机分成两组，每组40例，对照组常规行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术中局部注射垂体后叶素； 实验组术中先于子宫峡部施以压脉带（止血带）并于子宫下段后方打一方结（活结），先减少大部分子宫血供，然后剔除肌瘤，并局部注射垂体后叶素。对两组手术时间、出血量、是否输血及住院治疗时间等进行比较研究。结果 实验组手术时间明显缩短，出血量明显减少，无需输血，术后恢复更快。 结论 在腹腔镜子宫多发肌瘤剔除术中使用压脉带压紧子宫峡部的方法，能使术中出血显著减少，同时最大限度减少对患者术后子宫妊娠及卵巢功能的影响，是一种很好的手术方法，值得临床推广。

[关键词] 腹腔镜子宫肌瘤剔除术；垂体后叶素；压脉带；出血

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0144-03

近年来，随着腹腔镜技术的迅速发展、生育年龄延迟以及女性对保留生殖器官日益重视，临床上腹腔镜子宫肌瘤剔除术越来越多，但其存在术中失血多的突出问题，为减少术中创面出血，临床上应用了多种方法，但都不同程度地存在各种缺陷和不足，如术前应用米非司酮或促性腺激素释放激素有增加肌瘤变性及手术难度之虞[1]；非孕患者术中注射缩宫素不能有效减少出血；术中局部注射垂体后叶素虽可有效减少出血，但可致增加心血管风险；术中阻断子宫血供虽可有效减少出血和术后肌瘤复发率降低，但其对患者术后妊娠及结局、卵巢功能的影响有待研究证实。为减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术中出血及更好地剔除肌瘤以及减少上述并发症的发生，寻找一种更安全的术中止血方法，我院妇产科对2011年2月～2013年10月80例腹腔镜子宫多发肌瘤剔除术进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院妇产科对2011年2月～2013年10月80例腹腔镜子宫多发肌瘤剔除术进行比较，患者31～48岁，平均41.4岁。既往均体健，除 25 例有剖宫产史外其余均无手术史。均常规术前阴道彩超检查，详细观察肌瘤数量，肌瘤2～7个，平均3.5个，直径1.5～7 cm，平均4.5 cm，术后病理检查结果均为良性子宫平滑肌瘤。将患者随机分为两组，每组40例，其中对照组常规行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术前局部注射垂体后叶素； 实验组先于子宫峡部施以压脉带并于子宫下段后方打一方结（活结），减少子宫大部分血供后再剔除肌瘤，术前同样局部注射垂体后叶素。对两组手术时间、术中出血量、是否输血及住院治疗时间等进行研究。两组患者在年龄、肿瘤直径、个数及生长部位、肿瘤类型、病程等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

患者体位取膀胱截石位，常规举宫。穿刺点位置选择脐孔及下腹部，共4个，气腹压力设置15 mmHg，置入分离钳、单极电钩、双极电凝钳以及肌瘤旋切器等。依次探查盆腹腔有无粘连，子宫肌瘤数量、大小、位置及其毗邻。对照组瘤体周围及子宫肌壁注射垂体后叶素后，单极电钩沿肌瘤表面最突出部位的长轴切开子宫表面浆肌层深达瘤体，切口选择原则详见讨论部分，大抓钳或肌瘤钻钳夹或旋入瘤体向外牵拉瘤体，逐个凝切剔除。实验组镜下先置入小号压脉带 ，与助手配合操作，于子宫峡部施以压脉带，子宫下段后方反折拉紧压脉带并打一方结（活结）固定，由巡回护士记录时间，每间隔30 min松开压脉带5 min防止子宫缺血时间过长组织坏死； 然后局部注射垂体后叶素，再逐个剔除肌瘤，最后镜下1号怡乔线间断“8”字缝合大瘤腔基底部及连续垂直褥式内翻缝合填塞瘤腔[2]，缝合完毕去除压脉带，观察 5～10 min，创面无明显出血，术毕，如有出血再次缝合或电凝止血。剔除肌瘤用电动旋切器旋切取出。

1.3 观察指标

观察记录两组患者手术时间、术中出血量、输血情况、术后住院治疗时间及并发症发生情况。

1.4统计学方法

数据采用 SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

两组手术均顺利完成，均无中转开腹，均无毗邻脏器副损伤。两组手术时间、术中出血量、输血率、住院治疗时间等方面具有显著性差异（P<0.05）。见表1。

3 讨论

子宫肌瘤是女性最常见的良性生殖器官肿瘤，发病年龄多在30～50 岁，年龄35 岁以上育龄妇女发病率高达35%左右，可导致月经失调、贫血、不孕、腹痛、毗邻器官压迫症状以及恶性变等。近年来的临床研究发现子宫不仅仅具有生育功能，还有很重要的盆底支持功能和内分泌功能， 在下丘脑-垂体-卵巢-子宫的反馈回路中存在重要作用，子宫血供与卵巢血供有着密切解剖关系，腹腔镜手术具有损伤小、康复快、住院时间短、术后盆腔粘连少的诸多优点，越来越多的患者选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术，而不是切除子宫或开腹子宫肌瘤剔除，但腹腔镜肌瘤剔除术仍具有术中出血多、止血较困难以及残腔缝合困难等风险[3，4]，近年来临床上应用了多种阻断子宫血供方法以减少术中出血，可分为暂时阻断或永久阻断，阻断方法有结扎、双极电凝或钛夹等，阻断部位有双侧或单侧子宫动脉主干、升支等。

妇产科医师和患者关心的问题是腹腔镜子宫肌瘤剔除术联合上述各种子宫血管阻断术后是否会影响术后妊娠情况和卵巢功能。从解剖学来看，子宫有丰富的血供，子宫动脉、卵巢动脉和阴部内动脉是其主要分支。卵巢血供可分为四型：首先，以子宫动脉卵巢支和卵巢动脉在卵巢门吻合多见；其次，为两者分别营养一半卵巢组织；三，卵巢动脉为优势血供；四，百分之十左右以子宫动脉为优势血供。因此，各种子宫动脉阻断会不同程度减少卵巢血供。近年临床上多家医疗单位对此进行了非随机对照研究或回顾性分析，如何爱琴等[5]通过对阻断双侧子宫动脉主干后血清性激素基础水平的监测，发现其无明显影响卵巢功能；赵仁峰等[6]对阻断子宫动脉升支进行回顾性研究，发现其短暂影响卵巢功能但可逆，并与患者年龄有关。Liu等[7]对子宫肌瘤剔除术中阻断子宫动脉主干与不阻断的妊娠结局进行研究，无显著差异。雷呈志等[8]研究发现兔子宫动脉栓塞介入术（UAE）后近期妊娠率低于对照组，但术后10个月累积妊娠率差异无显著性；且两组兔血清性激素水平术前术后差异无显著性，提示UAE后卵巢功能即使无受损，仍可能影响妊娠。UAE影响妊娠的可能原因包括UAE导致子宫肌层和内膜缺血改变、内膜萎缩、卵巢功能受损等。腹腔镜下子宫动脉阻断术与UAE的原理一致。endprint

通过复习文献资料发现，目前临床应用的各种阻断子宫血供的方法均为有创性，对子宫妊娠结局及卵巢功能的影响存在不确定危险因素。尤其是对有迫切生育要求及对生活质量要求较高或近围绝经期的患者更应慎重，易引起医患矛盾和纠纷。

为减少术中出血，避免出血对术后妊娠及卵巢功能的影响，我们借鉴传统开腹子宫肌瘤剔除术中用压脉带法无损伤暂时性阻断子宫血供的方法，镜下先将压脉带反折压紧子宫峡部，并于子宫下段后方拉紧打一方结（活结）固定，每30分钟松开5 min，防止子宫缺血损伤，子宫动脉上行支血供可大部分阻断，显著降低术中出血，术野清晰，易于术中电凝止血和缝合。压脉带松开后，子宫恢复血供，不会发生缺血损伤和组织坏死，从而保持子宫正常功能。施术者应熟练掌握镜下缝合、打结等技能[9，10]，术中采用连续垂直褥式内翻缝合填塞瘤腔，便于压迫止血，拉紧缝线，且缝合后创面光滑，减少了术后盆腔粘连的机会。同时，本研究选用垂体后叶素作为止血辅助用药，为减少心血管并发症的发生，借鉴曹凤如等[11]经验，用100 mL生理盐水稀释垂体后叶素6 U，分次注射，间隔1 h 1次，总剂量不超过6 U。本研究方法很好控制了术中出血，减少了因出血多导致电凝效果差、视野模糊、镜下缝合时间长导致输尿管损伤等副作用，减少出血的同时亦不影响子宫及卵巢血供，不存在对患者子宫术后妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的影响。

目前临床上众多患者选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术，如何减少术中失血同时最大限度减少对患者子宫术后妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的影响，是每一位妇科医师必须思考面对的问题，尤其是对有生育要求和对生活质量要求较高或近围绝经期的妇女。鉴于目前临床研究的局限性，尽量减少副损伤，我们借鉴了传统开腹子宫肌瘤剔除术中用压脉带法无损伤暂时性的阻断子宫血供，结果显示实验组与对照组患者手术时间、术中出血量、术后住院治疗时间具有显著性差异（P<0.05） 。

除此之外，选择正确的子宫切口位置，不但能利于肌瘤剔除和创面缝合，而且能减少毗邻脏器损伤和出血风险。通过文献资料复习[12]，选择子宫肌瘤切口可遵循以下原则： 一熟练掌握子宫及其毗邻脏器解剖位置，以免子宫血管、输尿管和输卵管等副损伤； 二应便于镜下操作，近宫底部斜横向切口适应于前后壁的壁间肌瘤； 侧壁肌瘤选择近宫体侧斜纵向切口； 宫颈后方肌瘤选择靠近上方的斜纵向切口； 宫底部切口必须与宫角保持适当距离，以免缝合时损伤输卵管；切口位置选择后，单级电钩凝切深达瘤体，应有足够的切口长度。

综上所述，在腹腔镜子宫多发肌瘤剔除术中使用压脉带压紧子宫峡部的方法，能使术中出血显著减少，易于操作，同时避免了各种子宫血管阻断术引起子宫及卵巢血供减少所带来的术后子宫妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的负面影响，减少医患矛盾及纠纷，是一种很好的手术方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Liu L，Li Y，Xu H，et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertility and Sterility，2011，95（1）：254-258.

[2] 马雪莲，陈亚宁. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不同缝合方法的临床研究[J]. 浙江创伤外科杂志，2013，18（5）：678-680.

[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

[4] Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al. Techniques of laparoscopic myomectomy[J]. Reprod Biomed Online，2011，23（1）：34-39.

[5] 何爱琴，陈曾燕，张玉泉. 腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中先行子宫动脉阻断可行性研究[J]. 实用妇产科杂志，2008， 24（7）：417-419.

[6] 赵仁峰，马刚，陈昌益，等. 3种子宫肌瘤剔除术的疗效比较分析[J]. 实用妇产科杂志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向阳，熬国昆，等. 达那唑海藻酸钠微球用于兔子宫动脉栓塞术后对其卵巢功能和妊娠的影响[J]. 中华妇产科杂志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法[J]. 中华临床医师杂志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹凤如，朱剑飞. 腹腔镜多发子宫肌瘤切除术中减少出血的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（7）：544-546.

[12] 许学岚，张娟娟，王春平，等. 腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可行性分析[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（7）：464-466.

（收稿日期：2014-02-25）endprint

通过复习文献资料发现，目前临床应用的各种阻断子宫血供的方法均为有创性，对子宫妊娠结局及卵巢功能的影响存在不确定危险因素。尤其是对有迫切生育要求及对生活质量要求较高或近围绝经期的患者更应慎重，易引起医患矛盾和纠纷。

为减少术中出血，避免出血对术后妊娠及卵巢功能的影响，我们借鉴传统开腹子宫肌瘤剔除术中用压脉带法无损伤暂时性阻断子宫血供的方法，镜下先将压脉带反折压紧子宫峡部，并于子宫下段后方拉紧打一方结（活结）固定，每30分钟松开5 min，防止子宫缺血损伤，子宫动脉上行支血供可大部分阻断，显著降低术中出血，术野清晰，易于术中电凝止血和缝合。压脉带松开后，子宫恢复血供，不会发生缺血损伤和组织坏死，从而保持子宫正常功能。施术者应熟练掌握镜下缝合、打结等技能[9，10]，术中采用连续垂直褥式内翻缝合填塞瘤腔，便于压迫止血，拉紧缝线，且缝合后创面光滑，减少了术后盆腔粘连的机会。同时，本研究选用垂体后叶素作为止血辅助用药，为减少心血管并发症的发生，借鉴曹凤如等[11]经验，用100 mL生理盐水稀释垂体后叶素6 U，分次注射，间隔1 h 1次，总剂量不超过6 U。本研究方法很好控制了术中出血，减少了因出血多导致电凝效果差、视野模糊、镜下缝合时间长导致输尿管损伤等副作用，减少出血的同时亦不影响子宫及卵巢血供，不存在对患者子宫术后妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的影响。

目前临床上众多患者选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术，如何减少术中失血同时最大限度减少对患者子宫术后妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的影响，是每一位妇科医师必须思考面对的问题，尤其是对有生育要求和对生活质量要求较高或近围绝经期的妇女。鉴于目前临床研究的局限性，尽量减少副损伤，我们借鉴了传统开腹子宫肌瘤剔除术中用压脉带法无损伤暂时性的阻断子宫血供，结果显示实验组与对照组患者手术时间、术中出血量、术后住院治疗时间具有显著性差异（P<0.05） 。

除此之外，选择正确的子宫切口位置，不但能利于肌瘤剔除和创面缝合，而且能减少毗邻脏器损伤和出血风险。通过文献资料复习[12]，选择子宫肌瘤切口可遵循以下原则： 一熟练掌握子宫及其毗邻脏器解剖位置，以免子宫血管、输尿管和输卵管等副损伤； 二应便于镜下操作，近宫底部斜横向切口适应于前后壁的壁间肌瘤； 侧壁肌瘤选择近宫体侧斜纵向切口； 宫颈后方肌瘤选择靠近上方的斜纵向切口； 宫底部切口必须与宫角保持适当距离，以免缝合时损伤输卵管；切口位置选择后，单级电钩凝切深达瘤体，应有足够的切口长度。

综上所述，在腹腔镜子宫多发肌瘤剔除术中使用压脉带压紧子宫峡部的方法，能使术中出血显著减少，易于操作，同时避免了各种子宫血管阻断术引起子宫及卵巢血供减少所带来的术后子宫妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的负面影响，减少医患矛盾及纠纷，是一种很好的手术方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

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[6] 赵仁峰，马刚，陈昌益，等. 3种子宫肌瘤剔除术的疗效比较分析[J]. 实用妇产科杂志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向阳，熬国昆，等. 达那唑海藻酸钠微球用于兔子宫动脉栓塞术后对其卵巢功能和妊娠的影响[J]. 中华妇产科杂志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法[J]. 中华临床医师杂志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹凤如，朱剑飞. 腹腔镜多发子宫肌瘤切除术中减少出血的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（7）：544-546.

[12] 许学岚，张娟娟，王春平，等. 腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可行性分析[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（7）：464-466.

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通过复习文献资料发现，目前临床应用的各种阻断子宫血供的方法均为有创性，对子宫妊娠结局及卵巢功能的影响存在不确定危险因素。尤其是对有迫切生育要求及对生活质量要求较高或近围绝经期的患者更应慎重，易引起医患矛盾和纠纷。

为减少术中出血，避免出血对术后妊娠及卵巢功能的影响，我们借鉴传统开腹子宫肌瘤剔除术中用压脉带法无损伤暂时性阻断子宫血供的方法，镜下先将压脉带反折压紧子宫峡部，并于子宫下段后方拉紧打一方结（活结）固定，每30分钟松开5 min，防止子宫缺血损伤，子宫动脉上行支血供可大部分阻断，显著降低术中出血，术野清晰，易于术中电凝止血和缝合。压脉带松开后，子宫恢复血供，不会发生缺血损伤和组织坏死，从而保持子宫正常功能。施术者应熟练掌握镜下缝合、打结等技能[9，10]，术中采用连续垂直褥式内翻缝合填塞瘤腔，便于压迫止血，拉紧缝线，且缝合后创面光滑，减少了术后盆腔粘连的机会。同时，本研究选用垂体后叶素作为止血辅助用药，为减少心血管并发症的发生，借鉴曹凤如等[11]经验，用100 mL生理盐水稀释垂体后叶素6 U，分次注射，间隔1 h 1次，总剂量不超过6 U。本研究方法很好控制了术中出血，减少了因出血多导致电凝效果差、视野模糊、镜下缝合时间长导致输尿管损伤等副作用，减少出血的同时亦不影响子宫及卵巢血供，不存在对患者子宫术后妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的影响。

目前临床上众多患者选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术，如何减少术中失血同时最大限度减少对患者子宫术后妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的影响，是每一位妇科医师必须思考面对的问题，尤其是对有生育要求和对生活质量要求较高或近围绝经期的妇女。鉴于目前临床研究的局限性，尽量减少副损伤，我们借鉴了传统开腹子宫肌瘤剔除术中用压脉带法无损伤暂时性的阻断子宫血供，结果显示实验组与对照组患者手术时间、术中出血量、术后住院治疗时间具有显著性差异（P<0.05） 。

除此之外，选择正确的子宫切口位置，不但能利于肌瘤剔除和创面缝合，而且能减少毗邻脏器损伤和出血风险。通过文献资料复习[12]，选择子宫肌瘤切口可遵循以下原则： 一熟练掌握子宫及其毗邻脏器解剖位置，以免子宫血管、输尿管和输卵管等副损伤； 二应便于镜下操作，近宫底部斜横向切口适应于前后壁的壁间肌瘤； 侧壁肌瘤选择近宫体侧斜纵向切口； 宫颈后方肌瘤选择靠近上方的斜纵向切口； 宫底部切口必须与宫角保持适当距离，以免缝合时损伤输卵管；切口位置选择后，单级电钩凝切深达瘤体，应有足够的切口长度。

综上所述，在腹腔镜子宫多发肌瘤剔除术中使用压脉带压紧子宫峡部的方法，能使术中出血显著减少，易于操作，同时避免了各种子宫血管阻断术引起子宫及卵巢血供减少所带来的术后子宫妊娠率、妊娠结局及卵巢功能的负面影响，减少医患矛盾及纠纷，是一种很好的手术方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Liu L，Li Y，Xu H，et al. Laparoscopic transient uterine artery occlusion and myomectomy for symptomatic uterine myoma[J]. Fertility and Sterility，2011，95（1）：254-258.

[2] 马雪莲，陈亚宁. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不同缝合方法的临床研究[J]. 浙江创伤外科杂志，2013，18（5）：678-680.

[3] Koo YJ，Song HS，Im KS，et al. Multimedia article：Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J]. Surg Endosc，2011，25（7）：2362.

[4] Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al. Techniques of laparoscopic myomectomy[J]. Reprod Biomed Online，2011，23（1）：34-39.

[5] 何爱琴，陈曾燕，张玉泉. 腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中先行子宫动脉阻断可行性研究[J]. 实用妇产科杂志，2008， 24（7）：417-419.

[6] 赵仁峰，马刚，陈昌益，等. 3种子宫肌瘤剔除术的疗效比较分析[J]. 实用妇产科杂志，2009，25（7）：476-478.

[7] Liu WM，Tzeng CR，Yi-Jen C，et al. Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids[J]. Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[8] 雷呈志，向阳，熬国昆，等. 达那唑海藻酸钠微球用于兔子宫动脉栓塞术后对其卵巢功能和妊娠的影响[J]. 中华妇产科杂志，2007，42（10）：701-704.

[9] 侯征，熊光武. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法[J]. 中华临床医师杂志，2012，6（1）：7-9.

[10] Sami Walid M，Heaton RL. The role of laparoscopic myomectomy in the management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gy-necol，2011，23（4）：273-277.

[11] 曹凤如，朱剑飞. 腹腔镜多发子宫肌瘤切除术中减少出血的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2012，17（7）：544-546.

[12] 许学岚，张娟娟，王春平，等. 腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可行性分析[J]. 中华妇产科杂志，2006，41（7）：464-466.

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