肝硬化合并胆囊结石的相关因素研究

吕胜+张伟

[摘要] 目的 研究肝硬化合并胆囊结石的相关因素并筛选危险因素，为临床防治提供参考。方法 选择2011年5月～2013年3月我院收治的180例肝硬化患者，分为结石组和非结石组，分析两组一般资料、实验室检查和B超检查结果。结果 结石组Child-Pugh分级较非结石组严重，饮酒率高于非结石组（P<0.05），结石组血清总胆红素、内毒素、雌激素水平均显著高于非结石组（P<0.05），结石组门静脉宽度、胆囊壁厚度均大于非结石组，腹水率高于非结石组（P<0.05）。Child-Pugh分级、内毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并胆囊结石的危险因素（P<0.05），危险度顺序由高到低为腹水、内毒素、雌激素、Child-Pugh分级。结论 Child-Pugh高分级、高浓度内毒素、雌激素及腹水是肝硬化患者发生胆囊结石的高危因素。

[关键词] 肝硬化；门静脉高压；腹水；胆囊结石；危险因素

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）14-0001-03

肝硬化是慢性肝脏疾病，可造成肝脏纤维化、功能衰退，进展为肝癌。门静脉高压导致消化道血管曲张，发生破裂可引起大出血，死亡率高。研究显示肝硬化患者胆囊结石发生率约为正常人的3～5倍[1，2]，由于肝硬化患者体内环境改变，门脉高压、凝血功能障碍、激素灭活不足、胆汁分泌排泄异常等可能与胆囊结石发生有关[3]，胆囊结石以胆固醇类结石为主，而肝脏是脂质代谢的主要场所，肝硬化导致的结构功能破坏也可能影响胆囊结石的形成[4]。肝硬化合并胆囊结石发生率高，可加重病情，影响预后，其机制及危险因素尚未明确。本研究拟对肝硬化合并胆囊结石的相关临床因素进行分析，筛选危险因素，为了解其发病机制和临床预防治疗提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

以2011年5月～2013年3月我院收治的180例肝硬化患者为研究对象，男128例，女52例，年龄26～71岁，平均（47.83±10.57）岁，依据Child-Pugh分级A级34例，B级63例，C级83例，根据腹部B超检查结果分为结石组52例和非结石组128例，排除恶性肿瘤、既往胆囊结石病史患者。

1.2研究方法

收集两组患者一般资料，包括年龄、性别、病因、Child-Pugh分级、饮酒史；抽取检查当日清晨空腹外周血5 mL，采用美国雅培C-8000型全自动生化检测仪检测血清白蛋白（Alb）、总胆红素（TBIL）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；采用日本Sysmex CA7000型全自动血凝仪测定凝血酶原时间（PT），采用鲎试剂动态浊度法测定内毒素（ET），采用酶联免疫吸附法测定雌激素（E2）。采用腹部B超检查并诊断胆囊结石，记录门静脉宽度、脾静脉宽度、胆囊壁厚度、腹水情况。

1.3评价标准

肝硬化及腹水诊断标准依据2009年版美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南[5]。慢性乙型肝炎诊断标准及Child-Pugh分级依据2010年中华医学会肝病学会制定的慢性乙型肝炎防治指南[6]。酒精性肝病依据2006年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的酒精性肝病诊疗指南[7]。

1.4统计学处理

统计学分析运用SPSS 16.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较

结石组Child-Pugh分级较非结石组严重，饮酒率高于非结石组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组年龄、性别、病因比较，差异无统计学意义（P>0.05），Child-Pugh分级和饮酒与肝硬化合并胆囊结石有关，见表1。

2.2两组外周血指标水平比较

两组血清总胆红素、内毒素、雌激素水平均显著高于非结石组，差异有统计学意义（P<0.05），两组白蛋白、凝血酶原时间、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），血清总胆红素、内毒素、雌激素水平与肝硬化合并胆囊结石有关，见表2。

2.3两组B超参数比较

两组门静脉宽度、胆囊壁厚度均大于非结石组，腹水率高于非结石组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组脾静脉宽度比较，差异无统计学意义（P>0.05），门静脉宽度、胆囊壁厚度、腹水与肝硬化合并胆囊结石有关，见表3。

2.4肝硬化合并胆囊结石的危险因素分析

将与肝硬化合并胆囊结石有关的因素纳入多因素Logistic回归分析，Child-Pugh分级、内毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并胆囊结石的危险因素（P<0.05），按危险度顺序由高到低为腹水、内毒素、雌激素、Child-Pugh分级，见表4。

3讨论

我国是肝硬化高发地区，乙型肝炎是最主要的病因，且发病年龄以中老年多见，男性发病率高于女性[6]。肝硬化是多种原因导致的肝细胞变性、坏死、再生，纤维组织增生导致进行性结构破坏、功能损害，随着病情进展，除消化系统外还将累及内分泌、循环、神经等多系统，造成多系统功能损害，引发多种可致死严重并发症。胆囊结石是其中一种致死威胁性不强，但可进一步加重病情，降低患者生存质量的常见并发症，并未受到足够的重视，其与肝硬化的关系近年在争议中逐渐获得认知[8，9]，但在两者相关性研究外，机制和防治研究尤不足，随着医疗模式和人们对生活质量重视程度的发展，了解肝硬化合并胆囊结石发生的相关因素，将有助于提高肝硬化治疗的效果和治疗方案的进步。

肝硬化是一种复杂的综合性疾病，由于肝功能损害，肝脏代谢、解毒、合成、灭活等生物学作用均受到不同程度的减弱，从而出现循环系统内多种代谢产物、毒素、激素水平异常，本研究结果中，两组血清总胆红素、内毒素、雌激素水平均显著升高，但结石组各指标水平升高尤为显著，高于非结石组。胆红素浓度升高可导致不溶性钙盐沉积形成胆泥或结石[10]。内毒素与内源性感染有关，消化道黏膜缺血缺氧损伤使肠道内毒素和二胺氧化酶进入血液导致血行性感染，胆道感染是胆囊结石的原因之一[11]。激素灭活功能损害导致雌激素水平升高，将减少能与胆汁内胆固醇结合形成水溶性物质的磷脂含量，加剧胆汁内胆固醇浓缩，并可促进黏蛋白分泌为结石提供结晶核[12]。说明内环境改变可能参与胆囊结石的形成。

由于肝脏是主要的脂质合成代谢场所，肝细胞破坏导致胆固醇合成限速酶减少，胆固醇合成过程障碍，引起循环内血脂降低[13]，本研究结果中，两组总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均降低，但结石组下降水平更显著，表明肝硬化患者脂质合成不足，外周血血脂处于较低水平，并有研究认为外周血中血脂水平与肝硬化严重程度有关，可见结石组肝硬化严重程度高于非结石组。然而胆囊结石主要为胆固醇类结石，高血脂也一直被认为是胆结石的主要原因之一[14]，而肝硬化患者的低血脂水平则可能提示肝硬化患者胆囊结石生成与血脂无关，可能与门静脉高压导致阻力增加、胆囊收缩力下降、胆汁排泄不畅、甚至梗阻有关，即使在肝硬化导致胆汁分泌减少、胆固醇合成降低的情况下，胆汁淤积仍将使胆汁中胆固醇浓缩而形成结石[14]，因此推断门静脉高压在胆囊结石生成过程中发挥了重要的促进作用。B超检查结果也说明结石组患者门静脉高压的情况较为严重，血管壁增厚、腹水发生率高。门静脉系统高压，导致血管内压力增大，血管壁出现代偿性增厚以顺应压力变化，同时造成渗透压升高，肝硬化患者普遍存在低蛋白血脂情况，易导致液体漏出形成腹水。

Child-Pugh分级程度越高则表明肝硬化结构、功能破坏及门静脉高压越严重，结石组Child-Pugh分级高于非结石组，表明随着肝硬化病情进展，发生胆囊结石的危险性上升。除了以上各种因肝脏损伤导致的原因外，内毒素毒性及免疫功能紊乱累及胆道可导致胆道上皮细胞损伤、坏死、脱落而促使晶体形成胆泥，阻碍胆汁排泄，加速胆道梗阻和胆汁淤积[15]。因此Child-Pugh分级可作为判断胆囊结石产生的因素之一。本研究多因素分析结果显示，Child-Pugh分级、内毒素、雌激素、腹水是肝硬化合并胆囊结石的危险因素（P<0.05），其中腹水危险度最高，提示门静脉高压所发挥的重要作用。

综上所述，肝硬化与胆囊结石形成有关，并随着病情的发展，发生风险增加，内环境的改变和门静脉高压是导致胆囊内胆汁淤积、胆固醇浓缩形成结石的主要原因。控制肝硬化进展，降低门静脉系统压力，预防感染，保护肝功能可降低胆囊结石的发生率。

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（收稿日期：2013-09-30）

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（收稿日期：2013-09-30）