针刺治疗膝骨关节炎随机对照观察

李卫东



针刺治疗膝骨关节炎随机对照观察

李卫东

(广东省乐昌市中医院,乐昌 512200)

比较拔河针法与常规电针疗法治疗膝骨关节炎的疗效,探寻治疗本病较优疗法,并冀佐证刺灸手法的重要性。将符合标准的100例膝骨关节炎患者按就诊顺序随机分为电针组50例和拔河针组50例。拔河针组主穴取足三里和鹤顶两穴,于针刺得气后做相向顶或反向抽,作拔河状,如此反复操作使针感时强时消;电针组按常规取局部穴为主,得气后接G6805-1型电针治疗仪,用疏密波。记录两组患者治疗2个疗程后反应情况,并采用VAS评分及美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC)评分评定关节功能。两组患者均获6个月后随访。两组治疗后VAS评分、WOMAC量表各项评分及总分与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.01);拔河针组患者在治疗后降低VAS评分、WOMAC量表各项评分及总分方面优于电针组(＜0.01);拔河针组及电针组治疗后总有效率分别为92.0%和90.0%,随访期总有效率分别为94.0%、92.0%,两组间及两组随访期与治疗后相比均无明显差异(＞0.05),而两组患者治疗后及随访期的愈显率分别为68.0%、52.0%和68.0%、54.0%,拔河针组明显优于电针组(＜0.05)。拔河针组与电针组治疗膝骨关节炎均有良好效果,且稳定性强;拔河针组在改善临床症状方面优于电针组。

膝关节,骨关节炎;针刺;电针;随机对照试验;VAS评分;WOMAC评分

膝骨关节炎是一种常见骨关节病,好发于中老年人,是一种以关节软骨退行性改变和继发骨质增生为主要病理特征的慢性骨关节疾病,其主要症状是疼痛和活动受限。治疗本病方法众多,主要包括内科治疗和外科治疗,但手术治疗费用昂贵且疗效不肯定,药物治疗副反应多。

中医内外治方法对本病均有良好的效果,其中针灸方法就是常用的方法之一,但现在大多操作者忽视手法技能在其中的作用。笔者一直注重手法在针灸中的运用,多年来运用拔河针法治疗骨关节病,取得了一定的疗效,现将该法与电针治疗膝骨关节炎随机对照观察结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例患者均为2010年3月至2013年6月期间乐昌市中医院康复科门诊或住院患者,按就诊先后次序采用随机数字表法将患者分为拔河针组和电针组,每组50例。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照1995年美国风湿病学会(ACR)膝骨关节炎诊断标准[1],满足以下①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条者可诊断为膝骨关节炎。①近1个月大多数时间有膝痛;②X线摄片显示骨赘形成;③关节液检查符合骨关节炎;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②影像学表现为Kellgren -Lawrence grade[2]Ⅰ～Ⅲ级者;③自愿接受随机分组治疗,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病或脏器衰竭、精神疾病等不能耐受治疗者;②膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及膝关节损伤等引起的膝关节疼痛功能受限者;③腰椎或髋关节导致膝关节疼痛者;④有出血倾向者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥不愿接受本临床研究者。

1.5 剔除及脱落标准

①入组后发现不符合纳入标准者;②虽符合纳入标准而纳入后未按试验方案进行治疗者;③试验过程中受试者依从性差,影响有效性评价者;④试验过程中自行退出或家属要求退出者;⑤发生严重不良反应,不宜继续进行试验者;⑥受试过程中自行服用药物或受试过程中出现其他疾病需要治疗而影响疗效评判者。

2 治疗方法

针具选用0.35 mm×40 mm(或50 mm)华佗牌一次性不锈钢毫针(苏州医疗用品厂有限公司生产,产品型号H,产品标准GB2024-94),G6805-1型电针治疗仪。

2.1 拔河针组

2.1.1 取穴

主穴取足三里、鹤顶;配穴取局部穴(如犊鼻、内膝眼、血海、曲泉、膝阳关、阳陵泉、阿是穴等)和循经穴(如三阴交、梁丘、悬钟等)。

2.1.2 操作方法

主穴采用拔河针法。①两针相向,分别气至病所(先针刺至一定深度得气,再由轻至重同向捻转,达最大的耐受强度);②双手夹持两针用力相顶,使针感连成一线;③双手夹持两针反相用力,使针感消除;④留针30 min,每隔5～10 min再如上操作;⑤30 min后上轻下重出针,先出膝上方的毫针,膝下毫针出针时提针似拔,待针感全消后出针;⑥注意事项,问清患者关节是以痛为主还是凉感为主等,若以痛为主者,术者操作时以反向用力为主,若是以凉感(或酸软)为主,治疗时则以相顶为主。

配穴犊鼻、内膝眼刺入关节腔,进针25～40 mm,余穴按常规刺入,进针深度约30 mm,各穴提插捻转数次,得气后行平补平泻,留针并用TDP照射患部30 min。

每日1次,10次为1个疗程,疗程间休2～3 d,2个疗程后评定疗效。

2.2 电针组

2.2.1 取穴

犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、梁丘、血海、阿是穴等,严格按石学敏主编《针灸学》[3]取穴。

2.2.2 操作方法

严格按照中华人民共和国国家标准[4]进行,最后用电针治疗仪接上阿是穴、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉或膝阳关等,采用疏密波,频率为2 Hz,强度以患者耐受为准,留针30 min,治疗期间用TDP照射患部。每日1次,10次为1个疗程,疗程间休2～3 d,2个疗程后评定疗效。

2.3 配合用药规定及调护

容许患者使用治疗膝骨关节炎之外疾病的药物或措施;治疗期内及随访期(半年)内均不能使用与本病相关的药物或措施。同时,治疗期间应嘱患者减少活动,劳逸结合,注意保暖,配合不负重功能锻炼,增强肌力练习、平衡练习,逐渐增加关节活动。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分

采用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale, VAS)作为测量受试者主观疼痛感觉的标准,测定受试者的主观疼痛感觉,记录疼痛程度的数值。本试验用1条10 cm长直尺,分为10等份,两端标明“0”和“10”字样,中间是“1～9”字样。0代表无痛,10代表最剧烈疼痛。受试者面对无刻度的一面,移动尺上的游标到最能代表当时疼痛程度的位置,记录者观察有刻度的一面,记下疼痛程度分值,测量时不能有任何的暗示或启发。

3.1.2 WOMAC评分

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)量表[5-6]是目前国际上较通用的评价骨关节炎治疗效果的方法,通过患者对24个(包括5项疼痛、2项僵直、17项进行日常活动难度)问题的回答进行评分。没有困难为0分,轻微困难为1分,中等困难为2分,非常困难为3分,极端困难为4分;疼痛仍以VAS作为评分尺。评分越高表示病情越严重,最低0分,最高96分。

3.2 疗效标准

参照相关文献[7]拟定。

治愈:膝关节疼痛等症状消失,关节活动正常,积分改善≥75%。

显效:膝关节疼痛等症状消失,关节活动不受限,积分改善50%～74%。

有效:膝关节疼痛等症状基本消失,关节活动轻度受限,积分改善30%～49%。

无效:膝关节疼痛等症状和关节活动无明显改善,积分改善＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组内治疗前后比较用配对检验,组间比较用独立样本检验;计数资料用卡方检验。以＜0.05为有统计学意义。

3.4 安全性评价标准

受试者签署知情同意书后被纳入试验,对患者进行健康教育,并嘱其注意保护关节功能。治疗过程中认真评估不良事件,详细判断不良事件的状况并如实填写不良事件记录表。按照以下分级。

1级:安全,无任何不良反应。

2级:比较安全,有轻度不良反应,不需任何处理可继续治疗。

3级:有安全性问题,有中等程度的不良反应,做处理后可继续治疗。

4级:因不良反应中止试验。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组患者治疗前后VAS评分及疼痛基本消除时间比较

两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后VAS评分均有明显下降(＜0.01),说明两种针刺方法均有效,而拔河针法在降低VAS评分及基本消除疼痛时间优于常规电针疗法(＜0.01);两组患者在半年后随访期疗效与治疗后相比均无明显变化(＞0.05),拔河针组疗效仍优于电针组(＜0.01)。详见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分及疼痛基本消除时间比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与电针组比较2)＜0.01

3.5.2 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

两组患者治疗前WOMAC评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后WOMAC各项评分及总分与治疗前比较均有明显降低(＜0.01);拔河针组患者治疗后WOMAC各项评分及总分与电针组比较差异有统计学意义(＜0.01),说明拔河针组改善WOMAC评分优于电针组;拔河针组患者在随访期各项评分及总分与电针组比较差异有统计学意义(＜0.01),两组患者随访期WOMAC各项评分及总分与治疗后比较差异均无统计学意义(＞0.05),说明两种针刺方法对膝骨关节炎的疗效均有一定的稳定性、确切性。详见表3。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与电针组比较2)＜0.01

3.5.3 两组患者2个疗程后及随访期临床疗效比较

拔河针组及电针组治疗后总有效率分别为92.0%、90.0%,6个月后随访期总有效率分别为94.0%、92.0%,说明两组治法均有良效,两组总有效率比较差异无统计学意义(＞0.05);两组治疗后及随访期愈显率比较,拔河针组优于电针组(＜0.05)。详见表4。

表4 两组患者2个疗程后及随访期临床疗效比较(n=50) (n)

注:与电针组比较1)＜0.05

3.5.4 两组患者治疗中安全性评价结果

电针组及拔河针组在治疗过程中分别有3例次和2例次针刺局部发红和轻微疼痛,严格皮肤消毒后消除。拔河针组中有1例次出现过晕针现象,进行心理疏导消除紧张情绪后未再发生。两组中有少数患者出现了针刺部位皮肤肿胀和血瘀点,未做处理而愈。纳入试验患者无1例因不良反应而中止试验的,安全评价为3级以下。

4 讨论

骨关节炎是一种最常见的,以关节疼痛、僵硬、肿胀为特点的骨关节疾病。在我国50岁以上、70岁以上人群患病率分别为50%及80%,并仍在不断增长,在65岁以上慢性疾病患者中,有一半以上为骨关节炎,而膝骨关节炎是影响老年人运动及慢性残疾的首要原因[8]。

膝骨关节炎的治疗目标是减轻疼痛、保持和改善关节功能、减少残疾、提高生活质量。治疗关键是早期诊断、患者教育和及时的针对性治疗,需要针对不同的患者制定综合全面的治疗方案,以显著提高患者的生活质量,延缓疾病发展的进程。

本病属中医学“痹证”范畴。“痹者,闭也,痹阻不通。”“风寒湿三气杂至合而为痹。”本病为本虚标实之证,中老年人肝肾始亏,肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚致筋骨失养,故活动不利,因此肝肾亏虚为本。“正气存内,邪不可干。”“邪之所凑,其气必虚。”肝肾亏虚易受风寒湿邪侵袭;寒湿痹阻,筋脉不通,故疼痛,总之,气血不足、经络瘀滞、寒湿痹阻为本病重要病理机制[9]。很多研究[9-14]表明,针灸理疗对治疗膝骨关节炎是行之有效的,可使局部血液循环加速,排出炎性致痛物质;同时通过局部神经调节,提高痛阈,打断疼痛恶性循环,减缓疼痛,消除水肿,改善关节功能等。

中医治疗本病以调和气血、祛风除湿、化瘀通络为原则,本试验中主取足三里、鹤顶穴。足阳明胃经为多气多血之经,主润宗筋,宗筋者主束骨而利关节,足三里是保健穴、常用穴,具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪的功能,是治疗下肢痿痹要穴[12];鹤顶是经外奇穴,具有通利关节的功用。本研究中通过二穴的相向顶和反相抽的手法,如拔河状,使针感时强时无,这样不但能增强经络的感传,体现气至病所,收到满意的疗效,而且以针刺技能手法的变化来发挥针刺妙用,不容易产生穴位疲劳。电针治疗是利用治疗仪代替人手工,刺激波形有一定的规律,易使机体神经产生适应,出现穴位疲劳,使疗效有所影响。

本研究中发现,两种针刺方法对膝骨关节炎均有明显的疗效,且疗效稳定确切,但拔河针组在改善临床症状方面明显优于电针组。针刺疗法是一种物理疗法,不良反应少,疗效稳定,如果能运用手法技能则更能突显针刺在治疗某些疾病中的优势。

[1] American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines[J]. Arthritis Rheum, 2000, 43(9): 1905-1915.

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[4] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局,中国国家标准化管理委员会.针灸技术操作规范•第11部分:电针(GB/T21709.11- 2009) [S].北京:中国标准出版社,2009.

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[10] 刘康,田丽芳.针刺内关、太冲穴治疗膝骨性关节炎[J].中国针灸, 2013,33(2):105-108.

[11] 续龙,井蕾,贺琨,等.针刺配合艾灸治疗膝关节骨性关节炎:随机对照研究[J].中国针灸,2013,33(10):871-876.

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[13] 左政,姜云武.温针对非积液性膝骨关节炎的临床观察[J].云南中医学院学报,2011,34(5):49-51.

[14] 王殿玲.针刺配合TDP照射治疗增生性膝骨关节炎136例[J].中医临床研究,2011,3(10):74-75.

Randomized Controlled Observation of Acupuncture Treatment for Knee Osteoarthritis

512200,

To compare the therapeutic effects of tug-of-war needling method versus conventional electroacupuncture on knee osteoarthritis, seek a better method for treating this disease and prove the importance of needling and moxibustion techniques.One hundred patients meeting the criteria of knee osteoarthritis were allocated, in order of visits, to an electroacupuncture group of 50 cases and a tug-of-war needling group of 50 cases. In the tug-of-war needling group of patients, points Zusanli(ST36) and Heding(EX-LE2) were mainly selected and after the arrival of qi following needle insertion, forward pushing or backward pulling was repeatedly made like tug of war to strengthen or eliminate the needling sensation. In the electroacupuncture group, local points were mainly selected according to the routine, and after the arrival of qi, a G6805-1 type electric acupuncture therapeutic instrument was connected and sparse-dense waves were used. Reactions were recorded in the two groups of patients after two courses of treatment. Joint function was assessed using the VAS and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).Both groups of patients were followed up at six months after the end of treatment. There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the VAS score and the WOMAC sub-scores and total score in the two groups (<0.01). The VAS score and the WOMAC sub-scores and total score decreased more in the tug-of-war needling group of patients than in the electroacupuncture group (<0.01). The total efficacy rates in the tug-of-war needling and electroacupuncture groups were 92.0% and 90.0%, respectively, at the end of treatment and 94.0% and 92.0%, respectively, at the follow-up; there was no statistically significant difference between the two groups and between at the end of treatment and at the follow-up in the two groups (>0.05). However, the cure and marked efficacy rates in the two groups of patients were 68.0% and 52.0%, respectively, at the end of treatment and 68.0% and 54.0%, respectively, at the follow-up. It was statistically higher in the tug-of-war needling group than in the electroacupuncture group (<0.05).Both tug-of-war needling and electroacupuncture have a good and very stable therapeutic effect on knee osteoarthritis. Tug-of-war needling is better than electroacupuncture in improving the clinical symptoms.

Knee joint, osteoarthritis; Acupuncture; Electroacupuncture; Randomized controlled trial; VAS; WOMAC

1005-0957(2014)10-0937-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.10.0937

2014-02-20

李卫东(1970 - ),男,副主任医师,Email:dong295@sina.com