人工耳蜗植入术对植入耳残余听力的影响

蔡蕾 华清泉 曹永茂 杨琨 朱素琴 常伟 李骏

人工耳蜗植入是让重度和极重度感音神经性聋患者重获听力的有效方法之一，早期研究考虑到手术可能会影响患者的残余听力，因此，人工耳蜗植入主要适用于全聋患者。随后大量临床研究[1～3]发现人工耳蜗植入后患者仍可保留部分残余听力，故其适应证扩大到有部分残余听力的重度感音神经性聋患者，包括部分耳蜗畸形患儿。植入耳残余听力的保留有利于患者术后通过声电联合刺激得到更好的听觉感应。本研究拟通过对双侧重度或极重度感音神经性聋患儿人工耳蜗植入前后植入耳不同频率残余听力的比较，探讨人工耳蜗植入对植入耳残余听力的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择2009年12月～2012年5月在武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科完成人工耳蜗植入术的34例重度或极重度感音神经性聋患儿为研究对象。均临床资料完整、植入年龄大于2岁、植入时间超过3个月、能配合完成行为测听，其中，男21例，女13例，植入年龄2～10岁，平均4.14±1.69岁；右耳植入22例，左耳植入12例，植入人工耳蜗为澳大利亚Nucleus 24 型29例，奥地利Medle C40+型5例，均于术后1个月开机，术后3～21个月复查听阈，根据术后复查的时间将患者分为A、B两组，A组(术后3～12个月)21例，B组(≥13个月)13例，比较两组术前、术后不同时间的残余听力保留率及各频率听阈。

1.2行为听阈测试方法 于手术前及术后上述各时间点在隔声室内对患儿进行游戏测听测试裸耳行为听阈，听力计最大输出在250、500、1 000、2 000、4 000、6 000、8 000 Hz分别为105、115、120、120、120、110、100 dB HL，所有听力设备均按规定定期校准。因仅有少数患儿2 000 Hz以上频率可以测出行为听阈，故仅观察250、500、1 000、2 000 Hz四个频率的听阈。对于最大输出强度无反应的患者，在最大输出上+5 dB HL作为其听阈。

1.3统计学方法 应用SPSS11.5软件对相关结果进行分析。①计数资料进行四格表卡方检验、行×列表卡方检验(R×C表χ2检验)；②由于听力计的最大输出限制引起封顶效应，结果中存在不确定值，故对手术前后听阈值的变化采用非参数检验，将所测听阈值进行术前术后的自身配对、不同频率之间的自身配对，检验方法为两相关样本的符号秩和检验(Wilcoxon Test)和多相关样本的符号秩和检验(Friedman Test)；③采用两个相关样本的非参数检验(Mann-Whitney U 检验)检测不同随访时间各频率听阈差值的差别。

2 结果

2.134例患者植入耳手术前后残余听力保留比较 由表1可见，术前34例患儿中90%左右在不同频率保留有残余听力，随频率升高保留率降低，2 000 Hz残余听力保留率明显低于250、500、1 000 Hz(P<0.05)，其它频率残余听力保留率之间差异无统计学意义(P>0.05)。术后复查，34例患儿中9例(9耳)(26.47%，9/34)残余听力完全丧失，25例(25耳)(73.53%，25/34)患儿仍保有部分残余听力，主要分布于低频区，随频率升高保留率下降，250 Hz残余听力保留率明显高于2 000 Hz(P<0.05)，其它频率残余听力保留率之间差异无统计学意义(P>0.05)。可见，手术前后部分患者术耳不同频率仍有残余听力的保留，但术后残余听力丧失病例数增加，保留率下降。

表1 34例植入耳手术前后不同频率残余听力保留例数(例)及保留率(%)

植入耳手术前后不同频率的听阈见表2，术后250、500、1 000、2 000 Hz听阈平均值较术前升高(P<0.01)，各频率听阈差值两两比较，250 Hz和2 000 Hz之间、500 Hz和1 000 Hz之间差异无统计学意义(P>0.05)，250、2 000 Hz与500、1 000 Hz比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 34例植入耳手术前后不同频率听阈比较

注：*听阈差值=术后听阈均值-术前听阈均值(表3和表4相同)

为避免听力计的最大输出限制对检测结果的影响，对手术前后不同频率均可测出残余听阈的患者听阈进行比较(表3)，经Wilcoxon检验显示术后植入耳250、500、1 000和2 000 Hz平均听阈均较术前升高(P<0.05)，Friedman检验显示不同频率间的听阈差值差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 手术前后均可测出残余听力者的听阈比较

2.2植入耳术后不同时间听力损失值的比较 A、B组手术前后平均听阈差值比较见表4。A组不同频率之间听阈差值差异有统计学意义(χ2=13.000，P=0.005)，而B组不同频率之间差异无统计学意义(χ2=3.350，P=0.341)；A、B两组之间只有1 000 Hz听阈差值差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 A、B组手术前后各频率听阈比较

3 讨论

人工耳蜗植入的许多环节可能导致患者的残余听力损失，包括急性机械性损伤、术后的非特异性炎症反应等，其中植入过程中的急性机械性损伤可能是主要原因之一。耳蜗开放和电极植入时对骨内膜、骨螺旋板、蜗轴和基底膜的直接机械性损伤[4～6]，电极插入导致基底膜或前庭膜穿孔，不仅直接损伤残余毛细胞和Corti器的结构与功能，还可能损伤耳蜗的供血系统和内外淋巴液的内环境平衡；电钻噪声可能给耳蜗带来噪声性损害；鼓阶开放时外淋巴液过度外漏、部分血液及骨屑进入鼓阶[7,8]、术后鼓阶内大量纤维结缔组织和新骨形成导致术后耳蜗膜性结构的机械化振动阻尼增加等，均可能影响患者残余听力的保留。Postelmans等[9]对109例重度或极重度感音神经性聋患者行人工耳蜗植入，术后平均纯音听阈变化值(change in pure-tone average，△PTA)≤10 dB的病例数有27 例(24.7%). △PTA>10 dB的病例有77例(70.6%)；Talbot等[10]报道有87%的患者人工耳蜗植入后保留部分残余听力；在Brown等[11]的研究中人工耳蜗植入者部分残余听力的保留率高达90.3%，完全听力保留率为45.2%。本研究中的34例患者中有9例术后丧失残余听力，余25例(占73.53%)患者在不同程度上有残余听力的损失，术后残余听阈值较术前升高，但均保留了残余听力，证实了人工耳蜗植入后患者的残余听力仍有保留的可能性，同时为手术适应证扩大为有部分残余听力的重度或极重度感音神经性聋患者提供了依据。

耳蜗底回至顶回对应频率为高频到低频，电极从耳蜗底轴逐渐向中轴、顶轴插入，最先受损的部位为耳蜗底回的高频区，Sha等[12]对耳蜗基底部-顶部毛细胞损伤易感性的研究显示，位于耳蜗基底部的外毛细胞较顶部的外毛细胞更容易受到药物的损伤，这种差异是由于不同部位外毛细胞对氧自由基损伤的易感性不同造成的，而且与基底部外毛细胞内抗氧化物质的低度表达有关，因此耳蜗基底部的高频听力更易受到损伤，而耳蜗顶部的低频听力更易得到保留。本研究结果显示残余听力的损失从低频到高频逐渐增加，且主要集中在高频区，从手术前后听阈差值来看，术后患者500、1 000 Hz的听力损失最大，2 000 Hz听力损失最小，造成这一现象的原因可能为听力计的最大输出限制和高频区(特别是2 000 Hz以上频率)听阈接近最大输出值，所以在计算过程中容易造成听阈差值偏小，但其实际听阈损失可能更为严重，即残余听力的损伤在高频区重于低频区。

Obholzer等[13]对81例成人植入Nucleus CI24型人工耳蜗患者术后6个月复查纯音听阈时，仅有58例患者保留残余听力；Gantz等[14]对87例伴有低频残余听力的患者植入Hybrid装置，术后1个月内有2例患者丧失所有残余听力，术后3～24个月间又有另外6例患者丧失所有残余听力，30%的患者在术后3～36个月后△PTA>30 dB；James等[15]对10例人工耳蜗植入患者分别在术后1～2个月和6～12个月进行纯音听阈检测，一部分患者在术后6～12个月听力继续下降，另一部分患者听力则有所恢复，说明随着植入时间的推移并不是所有的人工耳蜗植入患者残余听力都继续下降。本研究中比较A、B两组不同频率的听阈差值，B组较A组差值有所减少，提示随着植入时间的延长，尤其是手术1年以后，部分患者的听力好转，经过统计学分析显示两组仅在1 000 Hz处差异有统计学意义，其它频率差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。术后听力好转的原因可能有耳蜗鼓阶内的急性炎症反应消退、残余毛细胞及螺旋神经节细胞功能逐渐恢复有关；Coco等[16]发现动物模型中，慢性电极刺激对电极顶端的残余毛细胞无明显影响，而在耳蜗中顶轴与电极接近且连接着正常或接近正常的Corti器附近有大量与电极相关的螺旋神经节细胞存活，推测产生这种现象的可能机制是残余毛细胞在声电联合刺激下产生了内生性神经营养物质到了邻近螺旋神经节细胞，刺激残余的螺旋神经节细胞功能恢复。

为了保留残余听力可以在手术技巧和药物使用方面进行改进，“柔手术技巧”在人工耳蜗植入中得到广泛的应用，另外，耳蜗开窗方式、电极长度的选择等都可以减少对耳蜗的损伤；手术过程中鼓阶开放前对术腔的彻底冲洗、减少对外淋巴液的吸引等也可以避免对耳蜗的损伤；鼓阶开放前和电极植入时透明质酸钠的使用[17]可以减少电极植入时的摩擦阻力，还可以预防血液和骨屑进入耳蜗，减少中耳和内耳的瘢痕组织形成；术后糖皮质激素的局部和全身使用[18]可以预防耳蜗内的非特异性炎症反应；围手术前抗生素的使用可以避免细菌感染，防止内耳感染导致人工耳蜗植入失败。

术后残余听力(特别是低频残余听力)可以帮助患者获得人工耳蜗无法获取的更加精细、复杂的声信息，使患者提高言语识别率的同时听力更加真实、接近自然。因此术后残余听力的保留逐渐成为研究热点之一，也成为手术追求的目标之一。今后应进一步扩大样本量、延长随访时间并结合言语识别率对人工耳蜗植入术后患者残余听力的保留展开深入研究。

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