新疆地区慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤病原菌及药敏分析

顾兴智 牛良军 尤乐都斯.克尤木 张华

慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤是临床最为常见的慢性中耳感染性疾病，其致病机制有所不同，国内外关于慢性中耳炎细菌学方面的研究表明，慢性中耳炎细菌谱及药物的敏感性在不同时间段、不同地区、甚至不同的季节均在发生变化[1,2]。但是不同类型中耳炎中病原菌的分布是否也有所不同，值得探讨。本研究回顾性分析2008年1月到2013年12月间诊治的新疆地区409例慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者的临床资料，并对其中耳分泌物的细菌培养及药敏检查结果进行分析，旨在为新疆地区不同类型慢性中耳炎的临床合理应用抗生素提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年1月到2013年12月期间在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗的慢性中耳炎患者759例，以住院期间常规进行了中耳分泌物细菌培养及药物敏感试验检查的409例(耳)患者为研究对象。按照中耳炎临床分类和手术分型指南[3]，分为慢性化脓性中耳炎组(活动期)288例(耳)和中耳胆脂瘤组121例(耳)；患者年龄8～69岁，平均32.18±15.55岁，病程5个月～50年,平均58.22±18.45月。全部患者均有在院外短期或长期全身及局部使用抗生素史。

1.2中耳分泌物细菌培养加药敏试验方法 手术前均未进行抗感染治疗，用75%医用酒精反复清洁外耳道皮肤，用无菌生理盐水湿润的消毒棉拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室内沾取脓性分秘物，按照严格无菌操作规范置入培养管内送检。将采集到的菌株标本分别在血琼脂培养基上进行需氧菌的培养，培养时间通常为24～48小时；在厌氧菌培养过程中，以巧克力色血平板作为培养基，在二氧化碳培养箱制作的无氧环境进行培养，培养时间一般为48小时；然后对可疑菌落涂片及革兰氏染色，将分纯的细菌制成标准的混悬液；见孢子和菌丝，再取上述菌落，成标准浓度的混悬液放于VITEK 2 COMPACT全自动微生物生化鉴定仪内作分型鉴定，按照仪器标准操作，实验结果直接获得。

1.3统计学方法 将各种数据应用Excel表格方式输入数据库，按照致病菌的检出构成比进行排序，使用SPSS17统计分析慢性化脓性中耳炎组(活动期)与中耳胆脂瘤组的致病菌检出率有无差别；计算主要致病菌在慢性化脓性中耳炎(活动期)与中耳胆脂瘤常用药物敏感度，并统计有无差别。所有数据均采用列联表RxS卡方检验(chi-square test，χ2检验)和Fisher 确切概率法分析(Fisher’s exact test)，检验标准a=0.05。

2 结果

2.1慢性化脓性中耳炎组与中耳胆脂瘤组细菌检出情况 409例(耳)标本中共有361耳检出病原菌，检出率88.26%(361/409)，其中慢性化脓性中耳炎288耳中254耳检出病原菌，检出率88.19%(254/288)，中耳胆脂瘤组121耳中107耳检出病原菌，检出率88.43%(107/121)，两组检出率差异无统计学意义。本组未检出厌氧菌株及混合感染病例(表1)。

由表2可见，慢性化脓性中耳炎组中革兰氏阳性菌的检出率(66.26%，161/243)较中耳胆脂瘤(46.08%，47/102)高，中耳胆脂瘤中革兰氏阴性菌的检出率(53.92%，55/102)较革兰氏阳性菌检出率(33.74，82/243)高(χ2=12.216，P=0.000)。

2.2两组中耳分泌物中金黄色葡萄球菌常见药物敏感性比较(表3) 中耳分泌物中的金黄色葡萄球菌对喹努普汀达福普汀、替考拉宁、万古霉素、莫西沙星均有很高的敏感度，而庆大霉素、利福平、 复方新诺明、环丙沙星、氨苄西林、头孢唑啉、青霉素、左氧氟沙星的药物敏感度比较无统计学差异，在所有病例中对青霉素、红霉素敏感的病例数少，两组中金葡菌对红霉素的敏感度差异有统计学意义(χ2=4.511，P=0.034)，但均极低(表3)。

表1 两组中耳分泌物中主要致病菌分布(耳，%)

注：*凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、人葡萄球菌、模仿葡萄球菌、路邓葡萄球菌、山羊葡萄球菌；**其他阳性球菌包括粪球菌、四联球菌、草绿色链球菌、鸟肠微球菌；***革兰氏阴性杆菌包括阴沟肠杆菌、 雷氏普罗威登斯菌肠杆菌科、阴性棒状杆菌、摩根摩根菌摩根亚种、产酸克雷白杆菌、产碱假单胞菌、粘质沙雷菌、木糖氧化产碱杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、鲁氏不动杆菌、产气肠杆菌、费格森埃希菌、支气管炎伯德特菌、克吕沃氏菌、深红沙雷菌

表2 两组中耳分泌物中G+、G-细菌分布(耳)

注：G+菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、耳葡萄球菌、人葡萄球菌、模仿葡萄球菌、路邓葡萄球菌、粪球菌、四联球菌、阳性杆菌、草绿色链球菌、鸟肠微球菌；G-菌包括绿脓杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希杆菌、阴沟肠杆菌、普通变形杆菌、鲍曼不动杆菌、雷氏普罗威登斯菌肠杆菌科、阴性棒状杆菌、摩根摩根菌摩根亚种、产酸克雷白杆菌、产碱假单胞菌、粘质沙雷菌、木糖氧化产碱杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、鲁氏不动杆菌、产气肠杆菌、费格森埃希菌、支气管炎伯德特菌、克吕沃氏菌、深红沙雷菌、彭氏变形

表3 不同抗生素对两组金黄色葡萄球菌药物敏感性比较(%)

2.3两组中耳分泌物中凝固酶阴性葡萄球菌的常见药物敏感性(表4) 由表4可见，两组中凝固酶阴性葡萄球菌对喹努普汀达福普汀、替考拉宁、万古霉素、莫西沙星均有较高的敏感度，仅喹努普汀达福普汀、莫西沙星发生变化，但均没有统计学意义。中耳胆脂瘤中凝固酶阳性葡萄球菌对庆大霉素、复方新诺明、红霉素的敏感度较高(P=0.044、0.029、0.016)，差异有统计学意义。

表4 不同抗生素对两组中耳分泌物中凝固酶阴性葡萄球菌药物敏感性比较(%)

注：没有标明χ2者，均为Fisher确切概率法分析

2.4两组中耳分泌物中绿脓杆菌常见药物敏感性比较(表5)

表5 不同抗生素对两组中耳分泌物中绿脓杆菌的药物敏感性比较(%)

注：没有标明χ2者，均为Fisher 确切概率法分析

由表5可见，中耳胆脂瘤组中绿脓杆菌对莫西沙星、头孢他定、亚胺培南的敏感度较低，其中头孢他啶、亚胺培南的χ2值分别为14.323，均P<0.01。中耳胆脂瘤组中复方新诺明、头孢唑啉的药物敏感度较高，χ2值分别为14.460、6.512，均为P<0.01。

2.5两组中耳分泌物中变形杆菌常见药物敏感性比较 中耳胆脂瘤组中变形杆菌对复方新诺明、头孢唑啉的敏感度较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。相对于慢性化脓性中耳炎组，其他药物的敏感度在中耳胆脂瘤组中均有下降，其中亚安培南有统计学意义，P<0.01。

表6 不同抗生素对两组中耳分泌物中变形杆菌的药物敏感性比较(%)

注：没有标明χ2者，均为Fisher 确切概率法分析

3 讨论

慢性化脓性中耳炎活动期和中耳胆脂瘤的发病与细菌感染密切相关。Jha等[4]分析了1999年7月到2001年6月共115例慢性化脓性中耳炎患者中耳分泌物的细菌培养结果，发现金黄色葡萄球菌占34.3%、肺炎克雷伯菌占24.3%,绿脓杆菌占22.8%,肠杆菌属占7.1%；Maji等[5]研究发现印度慢性化脓性中耳炎患者分泌物中最常见的需氧菌是铜绿假单胞菌属，最常见的厌氧菌是类杆菌属，且其药物敏感性和季节性一直有所变化；Brook[6]从微生物学、诊断和医疗管理方面综述了关于儿童慢性化脓性中耳炎的细菌学研究，发现主要的需氧菌是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，而最经常分离到的厌氧生物包括消化链球菌属、梭菌属和色素普氏菌和卟啉单胞菌属；尼力帕尔[2]研究显示新疆慢性化脓性中耳炎主要病原菌依次为金黄色葡萄球菌、变形杆菌属、绿脓杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌；阿不都如苏力等[7]发现新疆胆脂瘤中耳炎中常见致病菌为铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌、普通变形菌群、枯草杆菌，其中奇异变形杆菌和金黄色葡萄球菌近年呈上升趋势；Madana等[8]对儿童中耳胆脂瘤的研究发现主要致病菌绿脓杆菌、奇异变形杆菌及金黄色葡萄球菌；陈妙儿等[9]报道74例胆脂瘤中耳炎患者中68例耳部分泌物培养出致病菌株，病原菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌。本研究409例慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者中，361例检出病原菌，共检出致病菌株43种，位于前列的病原菌有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、变形杆菌等。这些主要病原菌在两种中耳炎中的分布没有统计学差异，与国内外相关研究差别不大，但是检出率有区别，故对这类患者的治疗过程中选用抗菌药物应以本地区实验室的检验结果为依据。

从文中结果看，慢性化脓性中耳炎(活动期)组G+病原菌的检出率比中耳胆脂瘤组高，中耳胆脂瘤组中G-病原菌的检出率比慢性化脓性中耳炎组高，主要致病菌金黄色葡萄球菌与绿脓杆菌在两组中的检出率没有差别，而其他革兰氏球菌与杆菌的检出率在慢性化脓性中耳炎组中的检出率较高，说明革兰氏阳性菌尤其是一些致病能力较弱的化脓球菌或条件致病菌，在慢性化脓性中耳炎活动期中的检出率较高；推测原因可能与这类患者外耳道及中耳长期处于潮湿、温暖的状态，长期全身或局部使用抗生素，部分患者自行滥用广谱抗生素以及患者可能患有消耗性疾病有关；其他阴性杆菌在中耳胆脂瘤中的检出率较慢性化脓性中耳炎高，这些革兰氏阴性杆菌主要包括了大量的弱革兰氏阴性杆菌，这可能与中耳胆脂瘤患者一般都有局部皮肤或者中耳骨质破坏形成了一个特殊的微环境有关；革兰氏阴性杆菌在中耳胆脂瘤的致病机制起何种作用，还需要进一步研究。因此，对长期耳溢液、抗感染疗效不佳的慢性中耳炎患者，应常规采集患者的中耳分泌物作病原菌培养和药敏试验，根据试验结果合理选用药物，在缺少明确的致病菌及药敏结果的情况下，慢性化脓性中耳炎主要选用针对G+病原菌的抗生素，而对于中耳胆脂瘤的治疗主要选用针对G-病原菌的抗生素。

本研究虽然显示在两种慢性中耳炎中主要病原菌的检出率没有明显差别，但在慢性化脓性中耳炎(活动期)与中耳胆脂瘤中，对于常用的抗生素，金黄色葡萄球菌仅对红霉素的敏感度有差异，对其他抗菌素的敏感度没有差别，提示在选用抗生素时尽量选用敏感性较高的抗菌药物，避免耐药菌株的产生。

G+球菌凝固酶阴性葡萄球菌已成为了近年来比较常见的慢性中耳炎中检出的病原菌[10，11]，本研究发现中耳胆脂瘤对庆大霉素、复方新诺明、红霉素的敏感度高于慢性化脓性中耳炎，两种慢性中耳炎对其他抗生素如喹努普汀达福普汀、替考拉宁、万古霉素、莫西沙星均保持了较高的敏感度，提示对中耳胆脂瘤患者的抗感染治疗，除了依据药敏结果选用抗生素外，有时可以选择那些目前较少使用的抗菌药物，也可以取得较好的疗效。

文中结果显示中耳胆脂瘤组绿脓杆菌对头孢他定、亚胺培南的敏感度比较低，而对复方新诺明、头孢唑啉的药物敏感度较高，说明目前常用的针对绿脓杆菌的药物其药物敏感性已经有所下降，而不常使用的复方新诺明、头孢唑啉的药物敏感性较高，提示不应依赖既往用药经验，而应依据药敏结果，选用针对性较强的抗菌药物。

中耳胆脂瘤组的变形杆菌对复方新诺明、头孢唑啉的敏感性较高，但差异没有统计学意义，对其他药物的敏感性包括环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、庆大霉素、妥布霉素等均较低，其中亚安培南有明显差异，推测中耳胆脂瘤患者病程较长，往往有长期使用抗菌药物的病史，导致变形杆菌对常用抗菌药物的敏感度下降，因此应更加理性地选择针对变形杆菌的抗生素，避免其耐药加剧。

4 参考文献

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8 Madana J,Yolmo D, Kalaiarasi R.Microbiological profile with antibiotic sensitivity pattern of cholesteatomatous chronic suppurative otitis media among children[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2011,75:1104.

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