喉肌电图评估肌萎缩侧索硬化症患者吞咽功能的初步研究

谢华顺 马芙蓉 樊东升 王丽平 闫燕 鹿培泉

肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是进行性发展、累及上、下运动神经元变性的致死性疾病。由于脊髓前角运动神经元的变性和坏死，患者最终可因吞咽困难、呼吸衰竭死亡。吞咽障碍是其常见症状，可导致脱水、营养障碍、吸入性肺炎等，甚至常见于无相关主诉的患者；隐性误吸也较常见，因其缺乏明显呛咳症状而易被漏诊[1]。恰当地对ALS患者进行吞咽功能评估有助于早期发现其吞咽功能障碍并指导临床治疗[2]。ALS患者咽喉部的感觉功能降低是产生误吸的原因之一，目前多采用纤维内镜方法对ALS患者吞咽功能评估，而针对ALS吞咽障碍患者的咽喉部感觉方面的研究少见。本研究拟通过环甲肌肌电图和洼田饮水试验对ALS患者的吞咽功能进行评估，了解喉黏膜感觉异常与ALS患者吞咽障碍的关系，比较两种方法评估ALS患者吞咽功能的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2011～2012年在北京大学第三医院神经内科就诊、符合肌萎缩侧索硬化症修改版El Escorial诊断标准[3]的25例ALS患者，其中临床确诊(definite) 18例，拟诊(probable) 5例，可能(possible)2例；男17例，女8例，年龄29～75岁，平均53.00±12.10岁；病程8～96月，平均28.63±24.64月；延髓起病8例，脊髓起病17例。主诉包括构音障碍、声嘶等，伴或不伴误吸等吞咽异常；均排除了感染、肿物、咽喉反流等喉部疾病以及喉部神经、肌肉功能障碍性疾病等其他可引起喉部发声异常的疾病。25例患者修改版肌萎缩侧索硬化症功能等级量表评分(revised ALS functional rating score，ALSFRS-R)[4]得分为13～48分，平均34.84±9.595分。

1.2喉肌电图检查 全部患者的喉肌电图检查由同一个有经验的操作者完成。患者在检查前均签署了有创操作同意书，每例患者均行右侧环甲肌同心针肌电图检查。

1.2.1检查方法 检查仪器为Keypoint 4肌电图诱发电位仪(Dantec,丹麦)。采用同心针电极(Medtronic DCN37，丹麦)作为记录电极，地极为表面电极。患者取仰卧颈过伸位,肩下垫枕,完全暴露颈部，置地极于胸骨上段，颈前皮肤消毒,采用同心针电极颈前经皮进针，置入电极方法：环甲膜偏中线1.0～1.2 cm 刺入后略向外上进针；验证电极位置方法[5]：让患者以从低频到高频上滑的方法发/i/音，可观察到明显的电位活动，通过仰卧位抬头以排除颈前带状肌的干扰。检查过程中要注意非发声时患者的反应，以防止其他动作的干扰。每块肌肉需检测3～5 个不同部位,以保证检测结果的准确性[5]。检测内容包括静息时自发电位、轻收缩时运动单位电位(motor unit action potential，MUAP)的时限、波幅、多相波, 以及重收缩时的募集相。

1.2.2肌电图异常判定标准 ①静息状态(不发音时)同一块肌肉出现自发电位有2处以上的纤颤电位和正锐波；②运动单位电位异常判定标准[5]：振幅382.57±124.84 μV ；时程6.76±0.80 ms；募集最大电位1 756.36±774.12 μV，在以上范围内为正常，超出此范围为异常；③重收缩时为单纯相或单混相。

1.3洼田饮水试验(Kubota drinking test)[6]让患者在坐位状态下，饮30 ml常温水，观察全部饮完的情况及时间，分为五级：I级，可一次喝完，无呛咳；II级，分2次以上喝完，无呛咳；III级,能一次喝完，但有呛咳；IV级，分2次以上喝完，并有呛咳；V级，呛咳不断，难以全部喝完。III、IV、V级为饮水试验阳性，判定为吞咽功能异常。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析,计量资料采用独立样本t检验；以McNemar一致性检验验证两种方法的一致性程度，Kappa值<0.4，一致性程度较差，Kappa值≥0.75，一致性程度较好；P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1环甲肌肌电图检查结果 25例ALS患者中，11例患者右侧环甲肌符合失神经支配特点，表现为纤颤电位和/或正锐波、不完全的干扰相，时限延长、波幅增大的运动单位电位，多相波增多等，肌电图异常发生率为44%(11/25)。肌电图异常患者ALSFRS-R平均得分为38.27±5.658分，正常患者ALSFRS-R平均得分为32.14±11.292分，两者ALSFRS-R得分差异无统计学意义(P=0.092)。

2.2洼田饮水试验结果 25例中，15例洼田饮水试验阳性，其中Ⅲ级5例、Ⅳ级7例、Ⅴ级3例，阳性率为60%(15/25)。饮水试验阳性患者的ALSFRS-R得分为33.13±10.028分，阴性患者ALSFRS-R得分为37.40±8.771分，两者ALSFRS-R得分差异无统计学意义(P=0.285)。

2.3喉肌电图和饮水试验两种方法结果比较 喉肌电图和饮水试验两种检查方法的总符合率为60%(15/25)，其中阳性符合率为32%(8/25)。洼田饮水试验阳性率略高于喉肌电图异常率，但差异无统计学意义(McNemar检验，P=0.344)(表1)。两种方法一致性检验的Kappa值为0.219。

表1 ALS患者洼田饮水试验和喉肌电图结果比较(例)

3 讨论

吞咽是一种高度协调且复杂的神经肌肉反射性运动，按其神经反射机制分为口腔期、咽期、食管期。ALS患者延髓部位受累时出现吞咽功能异常，表现为误吸、吞咽困难等。误吸可导致吸入性肺炎、呼吸道阻塞、气管痉挛等，使患者病情加重甚至死亡；甚至有人建议对无有效言语功能的ALS患者如伴有严重误吸症状时予以喉全切除术[7]。研究也证实，即使是没有明显吞咽困难主诉的ALS患者，检查时多可发现吞咽功能异常；尤其在进食液体食物时，咽期常可发生误吸[1]；故本研究纳入对象包含没有明显误吸及吞咽异常主诉的患者。

喉肌电图常规用于判断喉内肌的病变性质、程度。近年来的研究表明，喉肌电图也可作为评估吞咽功能的辅助方法[8]，可采用喉肌电图判断与吞咽相关的3个区域的功能情况：①喉括约肌的运动活动；②声门上喉和咽的感觉能力；③环咽括约肌的活动。喉肌电图有助于判定喉上、喉返神经是否有损伤、损伤时间，有利于评估吞咽咽期状况，并可提示预后；本研究旨在了解ALS患者吞咽功能异常与声门上喉和咽的感觉能力之间的关系，故选取环甲肌肌电图作为评估的方法。

当ALS患者VIII、X、XI、XII颅神经核和/或皮质延髓束受累时，可发生吞咽困难，这可继发于咽喉、舌肌的萎缩和运动障碍[9]。通过对颏下肌群及环咽肌的肌电图检查，发现吞咽咽期前口咽准备阶段时，颏下及舌的肌肉力量减小及协调性降低，从而咽期无法保护气道引起误吸[10]。喉上神经外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌，同时也有感觉支分布至声带及声门下前部黏膜；喉上神经内支主要为感觉神经，分布于声门上的黏膜。环甲肌肌电图显示为失神经支配时，表明喉上神经受累，因而间接说明了喉上神经感觉区域功能受影响[8]。文中结果显示ALS患者环甲肌肌电图异常，可见，声门上感觉功能异常使得喉保护性反射下降，可能是ALS患者误吸的原因之一。值得注意的是，ALS患者表现为运动神经受累，但也有个别学者认为患者亦可发生咽喉感觉减退[11]，导致误吸或隐性误吸。

洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫于1982年提出，操作简单易行，虽然无法准确判断吞咽障碍的部位及性质，但对判断患者有无吞咽功能障碍具有很高的灵敏度，且患者容易耐受。本研究25例患者中洼田饮水试验阳性患者15例，表明这部分患者存在吞咽功能异常。

本研究通过McNemar检验，证实喉肌电图和洼田饮水试验两种方法具有一定的符合率，提示ALS患者的吞咽困难与喉黏膜感觉异常有一定的一致性。Kappa系数为0.219，说明两者一致性程度并不是很高，其原因可能如下：洼田饮水试验提示吞咽过程总体情况，而环甲肌肌电图则仅间接反映声门上黏膜感觉功能，所以有一定的局限性。

ALSFRS-R为目前广泛应用的评价ALS患者整体功能的日常生活量表，主要包括4大项内容：①延髓部功能，②上肢功能，③下肢功能，④呼吸功能，总分0～48分，分值越低，表明神经功能损害越严重[4]。本组对象中喉肌电图异常与正常患者之间、饮水试验阳性与阴性患者之间ALSFRS-R评分差异没有统计学意义，提示吞咽功能与ALSFRS-R评分不相关。本研究纳入的研究对象ALSFRS-R评分较高，表明功能受损情况并非特别严重，吞咽功能受影响较小；另外，ALSFRS-R量表中，与吞咽相关的内容仅占部分，故单纯的功能评分不能反映吞咽障碍的情况，也有学者认为，延髓功能得分可能与吞咽异常有一定相关性[12]。

总之，环甲肌肌电图和饮水试验用于评估ALS患者吞咽功能有一定的一致性，提示ALS患者吞咽障碍可能与喉黏膜感觉异常有关；此外，环甲肌肌电图检查也有助于隐性误吸的判断，但是，因其为喉上神经感觉支损伤的间接证据，且不能反应吞咽时口腔期、食管期的功能，有一定的局限性。此外，受到ALS发病率低、致死率高等因素限制，本研究病例数较少，希望能够在今后的工作中扩大样本量以进一步完善相关研究。

4 参考文献

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11 Amin MR, Harris D, Cassel SG, et al.Sensory testing in the assessment of laryngeal sensation in patients with amyotrophic lateral sclerosis[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2006,115:528.

12 Kidney D, Alexander M, Corr B, et al. Oropharyngeal dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis: neurological and dysphagia specific rating scales[J]. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord,2004,5:150.