发声训练治疗声带小结的疗效分析*

诸葛盼 尤慧华 王翰青 张玉兰 杜欢乐

声带小结是发生在双侧声带前中1/3交界的声带良性增生性疾病，表现为不同程度的声音嘶哑。关于其发病机制，比较一致的观点认为是不良发声行为引起声带黏膜振动性创伤，诱发声带微循环紊乱、水肿、渗出，导致黏膜上皮层及基底膜的损伤和增生性改变[1，2]。发声训练是治疗声带小结的有效手段[3～6]，由于文化程度及医疗知识水平、生活环境、用声习惯等差异，相比欧美等嗓音医学发展相对成熟的国家，国内发声训练的临床应用尚处于推广阶段。临床上常用的嗓音障碍评估手段包括动态喉镜(laryngostroboscopy)、嗓音障碍指数量表(voice handicap index,VHI)及嗓音障碍严重指数(dysphonia severity index, DSI)，本研究拟通过动态喉镜、VHI、DSI评估声带小结患者发声训练前后嗓音障碍程度的变化，探讨发声训练对声带小结的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2011年12月至2013年1月在金华市中心医院耳鼻咽喉科确诊的65例声带小结患者，均签署知情同意书。其中男21例，女44例，年龄22～51岁，平均36.32±7.17岁，病程3～7个月，平均4.35±1.23月。纳入标准：喉镜下双侧声带前中1/3交界处对称性粟米大小突起。排除标准：声带息肉或Reinke’s水肿、声带肿瘤、有喉咽反流病史者。

1.2发声训练方法 全部患者接受3个月左右的发声训练，每2～3周进行一次培训，课时约60～90分钟，分别由4位经验丰富的耳鼻咽喉科医师进行授课及解答患者疑问，培训内容主要包括：①放松训练：通过腹式呼吸的全身放松训练及喉部发声器官、肩部、颈部、项背部、手臂、躯干的局部放松训练，消除发声时的咽喉肌紧张和用力过度；②呼吸训练：通过胸、腹式呼吸练习，正确调节发声时的气流，获得膈肌与腹肌的平衡，创造舒适发声的呼吸状态；③发声姿势：进行全身肌肉力量的协调，身体直立，抬头、挺胸、收腹、下颌放松微内收，颈部自然挺立，喉处于自由放松的状态；④发声器官的平衡：进行清辅音、浊辅音的练习、下颌骨放松练习、舌体练习、唇运动练习、软腭练习，建立呼吸系统、振动器官及共鸣腔的平衡；⑤嗓音的声学训练：包括四声练习的音调练习、发长元音的扩展音强练习、诗词朗诵的音色练习等；⑥防止嗓音误用和嗓音滥用：通过颤音、咀嚼运动、呼吸样发声等，改变患者不良用声习惯；⑦普及用嗓卫生知识：减少说话量，限定说话时间，降低说话的响度，戒烟酒，避免辛辣及过冷、过热食物，补充水分，避免清嗓动作，减少硬起声[7～10]。平时要求患者均按发声训练培训资料继续练习，同时通过电话随访，了解患者练习进度，解答疑问。

在发声训练前及治疗结束后分别进行动态喉镜检查、VHI及DSI评估，以声带小结消失作为治愈标准。

1.3动态喉镜检查 采用德国IXON公司的动态喉镜系统进行检查，观察声带小结体积、位置，以及声带振动的对称性、周期、幅度、闭合以及黏膜波动等情况。

1.4VHI评估 向患者解释调查的意义后，应用中文版VHI，由患者自行对生理(physical,P)、功能(functional,F)和情感(emotional,E)3部分进行打分，每部分包括10个问题，相应选项分别代表感受发生的频度:0分为“从没有”；1分为“很少”；2分为“有时”；3分为“经常”；4分为“总是”。每部分的总分为10个问题得分的总和，分值范围0～40分；总分(T)为3部分总和，范围0～120分。某一部分的分数越高，说明嗓音障碍对患者这一方面的影响越大；总分越高，说明患者对自己嗓音障碍主观评估越严重[11]。

1.5嗓音声学分析及DSI计算 在嗓音测试室内，采用德国IXON公司的DiVAS嗓音分析软件，患者佩戴头戴式麦克风，麦克风探测头据口30cm，嘱咐患者放松，平静呼吸，按要求进行最长发声时间(maximum phonation time, MPT)、基频微扰(jitter)、最高基频(highest frequency, F0-High)、最低音强(lowest intensity, I-Low)测试，计算DSI分值。

1.5.1MPT测试 患者深吸气后，以自觉舒适的音调和音强尽可能长地持续发元音/a/，测试3次，取最大值。

1.5.2jitter测试 患者以自觉舒适的音调和音强持续发元音/a/，持续时间约3秒，评估每个样本起始后0.5～1.5秒的jitter值，测试3次，取平均值。

1.5.3F0-High与I-Low测试 患者以自觉舒适的音调和音强发元音/a/，以此为基点，逐步发出尽可能高的音调和音强以及尽可能低的音调和音强，记录F0-High与I-Low。

1.5.4DSI分值计算 DiVAS嗓音分析软件根据采用的MPT、jitter、F0-High、I-Low，自动计算出DSI分值，DSI=0.13×MPT+0.0053×F0-high-0.26×I-low-1.18×jitter+12.4。

1.6统计学方法 用SPSS15.0统计软件，配对样本t检验分析治疗前后的VHI 、DSI差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1发声训练完成情况 在治疗过程中，有18例患者因不同原因退出治疗，退出的原因为：认为发声训练比较复杂，不能理解8例；感觉没效果4例；家离医院远，来回不方便2例；认为经常要复查，影响工作2例；没时间坚持治疗2例。其余47例(72.31%，47/65)患者顺利完成全部疗程，其中男11例，女36例，平均年龄35.14±7.02岁，平均病程4.23±1.08月。

2.2动态喉镜评估结果 发声训练前，47例患者声带振动的幅度、对称性、周期性正常，9例患者声门闭合不全。

发声训练后，47例患者中26例声带小结消失，治愈率为55.32%(26/47)。47例患者声带振动的幅度、黏膜波、对称性、周期性均正常，9例声门闭合不全患者中7例声门闭合良好。

2.3VHI和DSI评估结果 由表1、2可见，发声训练后患者的VHI及DSI相关值较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 47例患者发声训练前后VHI评估结果(分，

注：*与治疗前比较，P<0.01

表2 47例患者发声训练前后嗓音声学分析各指标及DSI评估结果

注：*与治疗前比较，P<0.01

3 讨论

VHI是由Jacobson[12]于1997年提出的自我嗓音障碍评估方法，徐文等[11]将之翻译为中文版VHI，并进行了信度及效度评价，为国内嗓音评估工作的开展提供了非常实用的工具。Wuyts等[13]于2000年提出了DSI的概念，DSI结果越是负值，其声音的嘶哑程度越重，DSI结果正值越大，其声音嘶哑程度越轻。DSI综合了喉声学及空气动力学分析指标，在患者嗓音障碍的评估、病情监测及疗效评价等方面有重要作用。

发声训练是嗓音医学内科治疗的重要组成部分，核心内容包括发声教育与嗓音保健。Holmberg等[3，4]报道11例声带小结患者经过发声训练后，声带小结的体积减小，并且发现空气动力学指标的敏感性要优于声学指标。Murry等[5]报道言语矫正师和耳鼻咽喉科医师联合治疗声带小结比单纯发声训练更有效，建议病程较长的声带小结患者可以选择手术，而病程较短的患者可以选择发声训练。Akin等[6]报道99例学龄儿童经过发声训练后，GRABS评分及 MPT均明显改善。本研究中，47例声带小结患者的治愈率为55.32%，患者治疗后的嗓音主客观障碍评估(VHI及DSI)均有明显改善，与上述报道符合。发声教育和嗓音保健知识的普及，有助于患者学习用嗓卫生知识，避免嗓音误用滥用，减少不良发声行为引起的持续性声带黏膜振动创伤，为声带小结的治愈创造了条件；通过发声练习，培养患者软起音的正确发声方式，协调声门下压与声门闭合，使发声时呼出的气流量尽可能转化为声带的振动波，进而改善患者的发声质量；另一方面，发声训练使患者对自身的嗓音问题有了较清晰的认识，舒缓嗓音障碍引起的心理焦虑，感受治疗所带来的发声舒适度的改善，建立合理的治疗预期，从而改善患者自我主观嗓音障碍评估。

声带小结导致的声门闭合不全多是由喉肌劳损、肌张力不足等原因引起，这类患者发声时出现部分气流损失，影响嗓音的强度[3]。发声训练可以帮助患者改善喉肌劳损所致的声门闭合不全，并改善声带的柔软度及顺应性，使黏膜波恢复正常。从文中结果看，经过发声训练后， 9例声门闭合不全患者中7例患者声门闭合良好。总之，发声训练是治疗声带小结的一个重要组成部分，通过发声训练可以改善声带小结患者的发声质量，对于部分早期声带小结有治愈的可能。

4 参考文献

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3 Holmberg E, Hillman R, Hammarberg B, et al. Efficacy of a behaviorally based voice therapy protocol for vocal nodules[J]. J Voice,2001,15:395.

4 Holmberg E, Doyle P, Perkell J, et al. Aerodynamic and acoustic voice measurements of patients with vocal nodules; variation in baseline and changes across voice therapy[J]. J Voice,2003,17:269.

5 Murry T, Woodson GE. A comparison of three methods for the management of vocal fold nodules[J]. J Voice,1996,6:271.

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8 Nguyen DD, Kenny DT. Randomized controlled trial of vocal function exercises on muscle tension dysphonia in Vietnamese female teachers[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38:261.

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10 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, et al. Laryngeal manual therapy: a preliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia[J]. J Voice,2009,23:353.

11 徐文，李红艳，胡蓉，等. 嗓音障碍指数量表中文版信度和效度评价[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008, 43: 670.

12 Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, et al. The voice Handicap Index (VHI) : development and validation[J]. Am J Speech Lang Pathol,1997,6:66.

13 Wuyts FL, De Bodt MS, Molenberghs G, et al. The dysphonia severity index :an objective measure of vocal quality based on a multiparameter approach[J]. J Speech Lang Hear Res,2000,43: 796.