单孔钻颅冲洗引流术结合中药分期论治慢性硬膜下血肿疗效观察

刘建仁，朱文锐，胡 鹏，戴先才，黄良文

(广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405)

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，主要是指发生在颅脑损伤后逐渐形成的硬膜下血肿，属于祖国医学“头部内伤”范畴，好发于中老年人，其占位效应逐步形成，不会短时间内引起急性颅内高压，不需要紧急开颅手术治疗;由于血肿随着时间推延逐渐液化，常采用钻孔引流手术治疗。临床证实，双孔钻孔引流术后感染等并发症多，逐渐少用，而单孔引流感染机会较少，但往往引流不彻底，容易残留或复发。因此，针对慢性硬膜下血肿，目前还没有一套非常安全有效的治疗方法。2006年9月—2013年3月笔者采用全麻下单孔钻颅冲洗引流术结合术后中药分期论治慢性硬膜下血肿患者54例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院颅脑外科住院收治的慢性硬膜下血肿患者106例，其中男74例，女32例;年龄45～79岁，平均56.9岁;血肿位置:额颞22例，颞顶38例，额颞顶枕46例;均经头部CT检查，单侧血肿86例、双侧血肿20例;血肿量60～210 mL，平均105 mL;头部CT检查见低密度血肿25例，等密度血肿68例，混杂密度血肿13例;最厚处血肿厚度6～12mm，平均9.0 mm。将106例患者随机分为治疗组54例和对照组52例。 2组患者在男女比例、平均年龄、出血部位、血肿量、血肿密度、格拉斯哥评分(GCS)等方面均无显著性差异(P均 ＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 鉴于患者术前一般有一定临床症状，如躁动不安、嗜睡或精神异常等，局麻下配合手术困难，加之患者一般年事已高，存在一些基础疾病如高血压、糖尿病等，局麻下术中血压控制较困难等，均采用气管插管全麻以保障术中血压平稳，同时防止患者躁动以保障手术顺利进行。

1.2.1 术前准备 患者入院后，常规完善血分析、生化、血型、凝血以及胸片、心电图等检查，排除手术禁忌证后，尽早安排手术。一般在入院后第2天或第3天在气管插管全麻下，对患者采用单孔钻颅冲洗引流术。

1.2.2 单孔钻颅冲洗引流术 术前常规剃头备皮，先确定钻孔点。根据术前CT检查定位，选择钻孔点一般是血肿最厚处(80%以上的患者为顶结节附近)。血肿位于颞顶及额颞顶部者，常在顶结节附近钻孔;血肿位于额颞者，则在颞部钻孔。一般采用仰卧位，头侧偏向健侧，患侧肩部适当垫高，使穿刺点尽可能位于最高点(如果双侧需要钻孔者，则取头部中立位)。碘伏结合乙醇消毒后，铺巾。逐层切开头皮(头皮切口长一般3～4 cm)，直至骨膜，双击电凝止血后用乳突撑开器向两侧撑开切口，用直径0.8 mm手摇钻钻孔。一般在钻开颅骨板障层后出血较多，用骨蜡止血，继续钻孔直达硬脑膜。双极电凝烧灼硬膜止血，用尖刀“十”字形切开硬脑膜，如硬脑膜切口出血，注意使用双极电凝止血，硬膜切口控制在3～4 mm。一般此时可见陈旧黑褐色酱油样液体喷射而出，注意迅速用一条10号或12号(内径2～4 mm)无菌脑室引流软管经生理盐水润湿后，在一前端呈弯头的导丝导引下置入血肿腔，进入方向根据血肿形态决定，进入2～3 cm后即可退出导丝，继续进管，进管过程给以生理盐水缓慢注入，避免引流管前端进入脑组织中。一般进管深度5～6 cm，确认引流通畅后，及时夹闭引流管，不要过多引流，防止空气进入。颅骨孔用无菌明胶海绵堵塞，分层缝合头皮，固定引流管，接着使用10 mL注射器先缓慢抽吸硬膜下液化的血性液体，抽到稍感有一定阻力时不再抽吸，同时注入适量温生理盐水，反复缓慢抽吸，直到抽吸液变淡(注意此过程中严格做到空气不进入颅内)。接着外接密闭式无菌引流袋，并用无菌敷料包扎引流管接口(便于今后打开引流管注入尿激酶使用)。包扎头皮伤口，术毕。麻醉复苏后患者返回病房，术后取头低仰卧位，大量静脉补液，严禁使用脱水剂，应用神经功能恢复剂，输注等渗生理盐水(2000～3000 mL/d)及鼓励多饮水。此外还可以鼓励患者通过闭嘴鼓气或吹气球等动作，增加颅压，促进脑组织复张而促使硬膜下液化的血性液体经过引流管排出。

1.2.3 术后复查 术后24 h内复查头部CT检查，根据临床表现及CT检查，决定是否使用尿激酶溶栓治疗[1]。如需要经引流管行尿激酶注入溶解者，一般每次用尿激酶5万～10万IU，配成3～5 mL溶液缓慢注入，注入后夹闭引流管2～3 h后再打开引流管引流。一般需要注入1～3次，再次行头部CT复查，确认硬膜下液体消失或者为少量低密度影时，拔除引流管，缝合伤口，无菌敷料包覆。每次复查时注意引流管位置、血肿大小变化情况，不满意可适当调整引流管深度;观察引流液颜色和质地，如果引流液为鲜红色新鲜出血，应立即行头部CT复查，以防急性颅内血肿形成，必要时需要及时积极处理[2]。

1.2.4 术后治疗 治疗组术后采用中药分期辨证论治。术后第2天，绝大部分患者以瘀血内停实证为主要证型，给予口服血府逐瘀汤行气活血化瘀，每天1剂，维持3～5 d;术后第4—5天，老年患者大部分经过活血化瘀后存在气血相对不足，血瘀脑腑，故改用补阳还五汤补气活血、化瘀开窍治疗，每天1剂，维持6～8 d。血府逐瘀汤加减组方:桃仁15 g、红花10 g、生地黄15 g、当归 10 g、川芎 15 g、赤芍 10 g、柴胡15 g、枳壳10 g、桔梗10 g、川牛膝15 g、甘草6 g。补阳还五汤加减组方:黄芪 40 g、桃仁 15 g、红花 10 g 、当归 10 g、川芎 15 g、赤芍10 g、地龙15 g、甘草6 g。对照组加用安慰汤剂(由食用色素与调味剂配成，外观同治疗组中药一样)口服。

1.3 监测评估指标 术前对神经功能进行GCS评分，出院时再次行GCS评分;比较 2组住院时间;观察手术并发症发生情况，一般在术后24 h内复查头部CT检查，或者根据患者神志意识、引流情况随时复查头部CT，出现硬膜下积液、气颅、急性颅内血肿、低颅压等手术并发症，需紧急处理者则立即处理。手术治疗后随访6个月，术后1个月及术后6个月进行头部CT复查，观察血肿复发情况，血肿较术后出院时直径扩大并引起中线移位为复发。

1.4 疗效评定标准[3]优秀:患者手术治疗后，血肿消失，意识清醒，全身症状恢复正常;良好:患者手术治疗后，血肿减小，意识较好，全身症状恢复稳定;中等:患者手术治疗后，血肿有减少，意识有改善，但未完全恢复，全身症状有改善;差:患者手术治疗后，血肿不见减少或有新的出血迹象，有复发迹象，意识无明显改善，全身症状改善不佳。总有效率=优秀率+良好率+中等率。

1.5 统计学处理 应用Epidata数据库录入数据，并采用SPSS 12.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验;等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组入院时及出院时GCS评分比较 治疗组出院时GCS评分明显高于对照组(P＜0.05)，治疗组住院时间明显短于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 2组疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.01)。见表3。

3 讨论

关于慢性硬膜下血肿的形成机制目前仍然存在争议，吴巍等[4]认为与剪切力作用密切相关。但也有研究认为血肿形成后血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出且不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大[5];慢性硬膜下血肿好发于中老年人，90%以上有头部外伤史，因此中老年人只要头部损伤，即使较轻微，如出现长时间头晕头痛不适，也应及时就诊，完善头部CT检查。一旦确诊，应尽早手术引流，慢性硬膜下血肿一般很难自行吸收[6]。

表2 2组住院期间GCS评分及住院时间比较(±s)

表2 2组住院期间GCS评分及住院时间比较(±s)

注:①与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n 入院时GCS评分/分 出院时GCS评分/分 住院时间/d治疗组 5411±1.014±0.9① 10±1.5①对照组5211 ±0.913 ±1.114 ±1.6

表3 2组疗效比较 例(%)

祖国医学认为，慢性硬膜下血肿属于“头部内伤”范畴[7]，头部外伤后，脑脉受损，血溢脉外，不循常道，淤积局部，气机不畅，清窍失养，经脉不荣。早期一般是以气滞血瘀之实证为主要病机特点，临床以头痛头昏、反应迟钝、恶心呕吐为主要特征;随着病程日久，伤津耗气，加之患者一般年事渐高，肝肾渐亏，气血相对不足，气虚不足以推动血行，病理变化以气虚血瘀之本虚标实为特点，表现为精神萎靡、食欲不振、反应淡漠、肢体废用等，病情反复，缠绵难愈。

治疗方面，中医认为血瘀分为有形瘀血和无形瘀血，有形瘀血为实邪，治疗主要是“使邪有去路”，以钻孔引流祛邪为法。无形瘀血则需要全身调理，以行气活血或补气活血为法。因此，中药早期治疗，主要是行气活血、化瘀开窍，首选方药主要是血府逐瘀汤。后期随着病机改变，气血不足，气虚血瘀，中药主要是补气活血，通经活络，标本兼治，用补阳还五汤加减。血府逐瘀汤是清代名医王清任首创，记载于《医林改错》，其功效是活血化瘀、行气止痛，化瘀开窍，对早期以瘀阻脑络为主要特点的头部内伤疾病如脑挫伤或颅内外伤性血肿，有促进祛瘀通络、调畅气机、化瘀开窍之功效[8]。补阳还五汤也是著名经方，同样出自清代名医王清任的《医林改错》，是一剂补气活血祛瘀的方药，具有补气活血通络功效，主治气虚血瘀之症，对于久病气血不足，血瘀不畅，经脉闭阻者，有良好疗效。

慢性硬膜下血肿引流术后血肿复发的原因主要有以下两方面:一方面，由于腔内血凝块未完全冲净，术后堵塞致引流不畅;或脑实质包膜厚，弹性差，不能完全恢复，留有死腔;或手术中误伤血肿包膜造成再出血。另一方面，由于患者体质因素，尤其是老年患者，气血不足，脑萎缩明显，血肿部分引流后，脑组织复张困难，残留硬膜下血肿，往往复发。

笔者治疗体会是:置管时适当用生理盐水冲洗，冲淡黏稠的硬膜下血肿液化液体，防止浓稠的血性液体堵塞引流管;钻孔引流后，尽管有形淤血已经消除，但是由于患者体质因素，仍然存在无形瘀血，这时候积极的中医药治疗则起到治病求本的作用，早期使用血府逐瘀汤有行气活血、化瘀开窍作用，后期使用补阳还五汤起到补益气血、通经活络作用，改善患者气虚血瘀体质因素，促进无形瘀血消散，防止复发血肿。术后严格不用脱水剂，多补充钠盐等渗液体，可促进脑组织复位;同时，多鼓励患者闭嘴鼓气或吹气球方式，提高颅压，促进萎缩脑组织复张。必须注意:在钻孔置管引流硬膜下血肿时，先用明胶海绵封闭颅骨钻孔，并分层缝合头皮，再逐渐引流或抽吸，防止空气从骨孔进入颅内，降低气颅的发生率。本研究中患者有个别出现少量颅内积气，但均无明显占位效应，一般6～8 d均能自行吸收。另外，颅骨钻孔时需要妥善处理骨缘及硬脑膜的渗血，防止硬膜外血肿形成;进管时动作轻柔，并持续缓慢低压注入生理盐水，避免引流管进入脑组织中或损伤蛛网膜。将事先估计好置入深度并做好标记的引流管，在切开硬膜后在前端塑型的导丝导引下轻柔地置入血肿腔，确定引流通畅后不再加深置管，避免颅孔小而引流管插入不便改变方向易导致引流管插入脑组织引起的机械性损伤[9]。此外也须注意引流速度，尽量缓慢减压，以免出现新鲜血肿。

本研究结果显示，治疗组患者住院时间明显短于对照组，GCS评分高于对照组;随访6个月，治疗组总有效率明显高于对照组，长期随访复发率低于对照组。故笔者认为，采用单孔钻颅冲洗引流术结合术后中药分期辨证论治慢性硬膜下血肿疗效确切，并发症少，复发率低，是一种有效治疗慢性硬膜下血肿的综合治疗方法，值得推广。

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