慢性心力衰竭的临床表现与治疗

王彦文

【摘要】心力衰竭指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。

【关键词】慢性；心力衰竭；治疗

【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0080-01

1 临床表现

主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性哕音，咯白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心、脑、肾脏器缺血和（或）淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全少尿等。若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。

2治疗常规

治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并用。

2.1一般治疗

①.去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是控制心房颤动并发快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。

②.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分钟；心力衰竭稳定，心功能尚可者，可在专业人员监护下进行症状限制性运动，如步行每周3-5次，每次20-30分钟；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。

2.2用药常规

⑴.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI全部心力衰竭患者，包括NYHAI级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACE抑制剂，而且需终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利5-10mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25-50mg，每日3次，口服。不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞减少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用；用药前及使用过程中应监测肾功能，腎功能不全和手术麻醉间患者慎用。

⑵.利尿剂适用于所有有症状的心力衰竭患者。NYHAI级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米（速尿）20mg，每日1次，口服；或用氢氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1kg；仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者；有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。注意利尿剂可引起低血钾、低血镁而诱发心律失常的不良反应。

⑶.β-受体阻滞剂除非有禁忌证，所有NYHAIⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂。临床上需从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服；或用比索洛尔每日1.25mg，口服；或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。每2-4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后则可长期维持。β受体阻滞剂应用的禁忌证有：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率<60次/min）； Ⅱ度及以上虏室传导阻滞（除非已安装搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者。

⑷.洋地黄地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用；对于已开始ACE抑制剂或B受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日0. 125-0.25mg为维持量；对于70岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日0.375-0.50mg，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻滞剂的情况下一般并不需要；地高辛不能用于窦房阻滞、II度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。地高辛的不良反应主要包括：①心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精经错乱）。目前，临床上不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍（NYHAI级）的治疗，因为治疗这类患者的惟一理由预防心力衰竭发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。

⑸.醛圃酮受体拮抗剂对近期或目前为NYHAⅣ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯，每日20mg，口服，有关醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。

⑹.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 以ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB替代；但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ARB和ACE抑制剂相似。常用药物：氯沙坦50mg，每日1次，口服；或缬沙坦80mg，每日1次，口服。

⑺.环磷苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药包括β-肾上腺素能激动剂（如多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（如米力农），由于缺乏cAMP依赖性正性肌力药有效的证据，以及考虑到药物本身毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇地静脉滴注此类正性肌力药，对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3.5日，推荐剂量：多巴酚丁胺每分钟2-5μg/kg；或用米力农，50μg/kg负荷量，继以每分钟0.375-0.75μg/kg。

综上所述，慢性心力衰竭在常规治疗的基础上，再改变一下现有的生活方式，这样能降低心脏损害的危险性，另外，再控制住高血压和高血脂，在饮食上要注意低脂，低盐，限制入水量，这样就会慢慢达到治愈的效果，从而恢复健康。

参考文献

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