依托咪脂静脉复合麻醉在小儿短小手术中的应用

李薇

【摘要】目的：探讨依托咪脂在小儿短小手术中的应用价值。方法：选择1小时内小儿短小手术60例，随机分为两组。一组麻醉用依托咪脂复合芬太尼及小剂量氯胺酮；一组麻醉为单纯氯胺酮。记录两组手术过程中的生命体征，并发症及苏醒时间等。结果：依托米脂组一例因明显的抽搐排除统计之外。两组手术顺利完成，依托咪脂组患者较氯胺酮组呼吸平稳，分泌物较少，术中体动少，术后苏醒快，术后无不良反应。结论：依托咪脂复合静脉麻醉适于小儿短小手术。

【关键词】依托咪脂小儿静脉麻醉

【中图分类号】R726.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0229-02

理想的小儿静脉麻醉药应是起效快，术中呼吸、循环稳定，镇痛完全，苏醒快，无不良记忆及延迟作用，副作用少。传统用药氯胺酮既有镇静又有镇痛作用，一直沿用至今。但是，当患儿体重较大时，随着用量加大，其诸多副作用如呼吸抑制、分泌物增多导致喉痉挛而加大呼吸管理难度，循环高动力，术后苏醒时间延长，呕吐、致幻作用增加了不安全隐患。因而促使麻醉医生寻找更好的静脉麻醉方法。经过小样本观察及大量查阅相关资料后，作者通过使用依托咪酯、芬太尼及小量氯胺酮复合麻醉［1、2］用于2岁以上小儿短小手术，患儿处于类似正常睡眠状态，镇痛效果可以满足手术，不需气管插管，手术过程平稳，较少呼吸抑制，循环稳定，术毕十分钟左右患儿即苏醒,麻醉效果相对满意。今报道如下。

资料与方法：

选择1小时以内的小儿短小手术60例，术前给予阿托品0.015mg/kg、氯胺酮1mg/kg静注。按照随机双盲原则将病例分为两组，K组为氯胺酮组，患儿入室后给予氯胺酮2mg/kg,10-15分钟追加半量，保持术中无体动。E组为依托咪脂组，麻醉方法为患儿入室后给予缓慢静注芬太尼1ug/kg，依托咪脂（福尔利）0.15mg/kg为首剂量，繼以10-15ug/kg.min静脉泵入，切皮前给予氯胺酮1.0mg/kg一次，依手术时间每30分钟追加芬太尼一次。术中给予地塞米松5毫克静注。术毕前20分钟给予曲马多2mg/kg静注，托烷司琼0.15mg/kg静点。K组麻醉以氯胺酮为主，首剂量为2mg/kg静注，每10-15分钟追加半量维持麻醉。记录手术时间，麻醉前、手术开始3分钟内，开始后20分钟的血压，脉搏，呼吸，术中有否体动；血氧低于92%给予面罩辅助呼吸，记录辅助呼吸；给药后肌颤情况；手术结束至患者苏醒时间及离开手术室时镇静评分；醒后躁动、呕吐等情况；3天内是否感染院内获得性肺炎。所得数据应用SPSS10.0进行统计学处理，计量数据用X±s表示，行T检验，计数数据行X2检验。

结果：60例患儿，男49例，女11例。其中包茎9例，鞘膜积液18例，隐睾21例。E组中一例患儿发生明显的抽搐延迟手术20分钟，无不良后果，不计在观察范围之内。其余59例手术过程顺利，术中生命体征平稳，见表1。E组患儿心率、血压低于对照组，但无统计学差异。E组患儿呼吸平稳，深睡眠状，少鼾声及分泌物。静注芬太尼时需稀释缓慢分次注射，以避免出现肌壁僵硬，影响呼吸。对照组有18例可闻及鼾音及轻微喉鸣音，影响通气，血氧下降低于92%，给予托下颌面罩吸氧。术中两组均有小的体动，给予追加1mg/kg氯胺酮。氯胺酮总量K组为156±21.5mg， E组为45±12.7mg,E组明显少于K组。苏醒时间（术毕至呼唤睁眼）K组为49±11.7min，E组是15±8min，明显短于对照组。E组患儿苏醒后无幻觉、头痛，恶心呕吐及不良记忆。K组有36%患者出现短暂复视，谵妄症状，5例患者恶心不适明显。术后随访，3天内无患儿发生院内获得性肺炎。60例患儿皆康复出院。

表一

指标 组别 麻醉前 手术开始

3分钟 手术开始

20分 术毕MAPmmHg E组 119± 14.5 118 ± 12.5 121± 16.7 104 ± 17.3 K组 112 ± 15.7 131 ± 8.4 132 ± 9.5 113 ± 10.9HR次/min E组 98 ± 17.8 89 ± 7.4* 92 ± 15.7 97± 10.5 K组 102 ± 11.3 121 ±10.6 117 ± 8.4 105 ±8.9*与K组相比有显著差异P〈 0.05

表二

组别 术中体动 辅助呼吸 肌颤搐 苏醒时间 醒后躁动 氯胺酮用量E组(29人) 13 4 10** 15±8.8* 1** 45±12.7*K组（30） 18 18 0 49±11.7 11 156±21.5*与K组相比有显著差异P〈 0.05 **与K组相比有极显著差异P〈 0.01

结论：依托咪脂、芬太尼用于小儿短小手术可以减少氯胺酮的用量，安全而有效、苏醒快，取得良好麻醉效果。然而，少数患儿出现明显抽搐，妨碍了该药的应用。

讨论：依托咪酯乳剂是一种非巴比妥类镇静催眠药，因血流动力学稳定而应用于临床。其催眠作用开始时导致新皮层睡眠，静注作用迅速，1min脑内浓度达高峰值，持续时间为3min，然后很快从脑内向脑外转移，故起效快，作用时间短。0.3mg/kg依托咪脂乳剂可以取得比2mg/kg的丙泊酚还深的镇静催眠效果。但它没有镇痛作用，需复合阿片类镇痛药完成麻醉。曾经使用依托咪脂时主要顾虑是其抑制皮质醇的合成。在观察对脓毒症、脑膜炎双球菌感染重病儿使用依托咪脂气管插管增加死亡率。有个案报道持续静点依托咪脂有效降低柯兴氏综合症降低稳定皮质醇浓度以达到手术要求。但其对皮质醇的抑制作用能否产生严重后果目前还有争议,对于强应激状态，皮质醇水平较高，依托咪酯的抑制作用比较明显，可减少1/3，但正常状态下该作用并不重要，可在正常范围内。越来越多的人认为对于依托米脂对于皮质醇的抑制是短暂的，24-48h可以恢复到接近正常水平，应用单剂量依托咪脂是安全有效的。焦岩、张日凤研究认为持续输注依托咪酯对小儿皮质醇分泌在24小时内可以恢复到正常水平的60%以上,给药48小时后基本恢复到正常水平，故依托咪酯用于小儿是安全的。近年研究认为依托咪酯抑制P450家族的-β-羟化酶，阻止脱氧皮质醇转化为皮质醇的过程，大剂量抑制β-碳链酶,药理作用发生在蛋白质水平，不影响基因的结构，故药效是一过性的。Cotton JF等阐述了甲酯基依托咪酯具有同样效力但不产生肾上腺的抑制作用。所以，依托咪酯因其独特的药理作用继续应用于临床。针对其小儿非自主性肌颤搐于给药5-10分钟易发生，有人试图给予小剂量预冲但并没有降低其发生率。这也是目前应用该药的主要顾虑。注射痛可以通过合注利多卡因减轻。每种药物都会有副作用，使用时需权衡利弊。丙泊酚是最常用的药物，也有较轻的肾上腺皮质功能抑制作用，明显的肌注痛，尤其是其血压下降作用影响了麻醉效果。氯胺酮是传统的小儿用药，以其良好的镇静镇痛作用风靡一时。然而，它显而易见的分泌物增多、呼吸抑制、兴奋交感神经、致幻作用给临床使用带来附加风险。我们期待有一种药物更安全更平稳的应用于小儿短小手术。依托米脂有以下优点：1、心血管功能稳定，呼吸抑制轻微。2、不释放组胺，不引起变态反应。3、麻醉诱导快，时效短，分布半衰期为（2.81±1.4）分钟，作用时效30～75分钟，代谢产物无药理作用，苏醒迅速。4、对脑缺氧有保护和降颅压作用。乳化剂恶心呕吐发生率低。Dickinso R将依托米脂用于18岁以下儿童骨折手法复位的镇静很安全不用插管。但该药没有资料提及有镇痛有镇痛作用，完善麻醉还需要辅以阿片类镇痛药。MandtMJ 使用芬太尼复合应用于4-18岁儿童短小手术有98.3%成功完成手术。本文作者通过观察认为较明显的分泌物及加深麻醉后舌后坠是影响通气的主要因素，通常需要托下颌通畅气道，增加工作负担及麻醉风险。而依托米脂静脉麻醉及小剂量分次给予芬太尼对呼吸、循环影响小，可以顺利完成手术，减少麻醉风险，提高麻醉质量。

参考文献

［1］Diliddo L Etomiadate versus midazolam for procedural sedation in pediatric outpatients :a randomized controlled trial . Ann Emeerg Med 2006 V48N4:433-40

［2］钟瑛小剂量氯胺酮复合依托咪酯辅助小儿骶管麻醉的临床观察中外健康文摘 2012年5月第9卷第18期 184-5.