探讨基层医院治疗痔疮套扎术在临床中的应用和观察

阿德力.托呼加

【摘要】目的痔是消化外科常见病,Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的治疗既往多采取外剥内扎术,术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高。与传统外剥内扎手术相比该手术的最大优点是:①由于不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;②由于肛门部皮肤及痔核不予切除,肛管及肛门部皮肤没有创面,术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症,术后患者能够很快恢复正常的生活。因为没有哪一种疼痛比肛门部的疼痛更多样化和更具主观性,患者对减轻疼痛的期望值就显得十分重要。本文以下探讨吻合器痔环状切除术(ＰＰＨ)治疗重度痔的价值和手术技巧。

【关键词】基层医院；痔疮套扎术；临床应用；观察

【中图分类号】R574.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0066-01

1.一般资料：用ＰＰＨ治疗重度内痔患者40例,分析手术效果,总结手术经验。结果：手术时间15～25ｍｉｎ,平均20ｍｉｎ,退出吻合器时吻合口有出血需用缝线结扎止血的有7例,占16.3%。术后感觉疼痛者有9例,占22.5% 医学教 育网收集整理 。术后2ｄ病人均能下床活动,病人观察2～5ｄ出院。术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、粘膜及皮赘立即回缩到肛管内,2～14ｄ痔块基本完全萎缩。全组病人无一例发生大便失禁,肛门狭窄感染或肛周脓肿形成。随访1个月至1年无复发和其它不良现象发生。结论ＰＰＨ治疗重度痔具有安全、有效、手术时间短、住院时间少、恢复快等优点。

2方法 手术方法术前1ｄ服泻药并清洁灌肠。硬膜外麻或腰麻,取截石位。会阴部皮肤及直肠腔内消毒、扩肛。用四把组织钳夹住肛管环,向外牵拉,使肛门张开和痔疮外翻,放入肛管扩张器并缝线固定,取出内芯。插入缝扎器,距齿线上4ｃｍ处将直肠粘膜进行荷包缝合一圈,痔疮脱垂严重者可作双荷包缝合,两荷包线相距1ｃｍ,退出缝扎器。旋开吻合器至最大位置,导入直肠内并使其钉砧头置入致荷包线的近端,将荷包缝合线在吻合器的中心杆上收紧并打结。在带线器的帮助下,将荷包线及牵引线的尾端从吻合器对称的两个侧孔中拉出。将两侧拉出的缝线互相打结收紧或用施夹钳固定收紧,将脱垂并拟切除的粘膜组织尽量多的拉入吻合器头部的空腔中。向外牵拉并收紧吻合器,打开保险开关击发吻合器,并使吻合器在关闭状态下静止20ｓ,以作压迫止血。轻轻反旋吻合器3/4圈,松开吻合器头并从肛管中移出。检查吻合口是否有活动性出血,如果需要,应局部加缝若干针,以防吻合口的出血。检查切除下来的粘膜的宽度和完整性,评估手术效果。

3结果

所有患者吻合均一次成功,吻合器切除的直肠下端肠壁粘膜为环形,上下径约1.5～2.5ｃｍ,术后大体及病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层的肠壁,切除肠壁的深度在荷包结扎部位较其它部位深,部分患者可在该部位见到少许肌层组织。退出吻合器时吻合口有活动出血,需用缝线结扎止血。术后2ｄ病人均能下床活动,进入正常饮食,首次大便为带有陈旧性血性大便,以后转为正常。术后常规输液1～2ｄ。术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、粘膜及皮赘立即回缩到肛管内,但脱垂严重的患者,吻合后当时仍可有部分的内痔、粘膜及皮赘保留在肛管外,术后第2天至2周可完全回缩至肛管内。病人观察2～5ｄ出院。无一例发生大便失禁,肛门狭窄感染或肛周脓肿形成。近期效果比较确切,远期效果尚待进一步观察。我们施行手术40例,最长随访1年,术后内痔不再脱垂,出血停止,无1例复发。

4讨论

在基层医院对于内痔治疗的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等,均是针对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。ＰＰＨ手术在治疗理念上与传统方法完全不同,虽然中文由于没有确切的简洁合适的名称,目前多称其为“吻合器环形痔切除术”,但其根本的手术要点却恰恰是避免进行痔核的损伤,从而一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍。ＰＰＨ手术方法的機理是在脱垂内痔上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下段肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于缩小。因此,我们认为该手术的确切名称应为“直肠下端环形粘膜及粘膜下层切除、肛垫悬吊术”、或“痔上粘膜及粘膜下层环形切除吻合术。手术要点及应注意的问题:①荷包缝合线应在齿状线以上约4ｃｍ处,吻合口在齿线上2ｃｍ为宜,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫内血管较多,术后容易出血;位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显,甚至无效。②荷包缝合的深度应在粘膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂;过深容易损伤肠壁肌层。③缝线结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心秆上影响牵拉线向下牵拉。④肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线之间的距离有关,向下牵拉的程度愈大,进入吻合器的内空隙的肠壁愈多,切除的宽度也愈宽。肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂或粘膜脱垂的严重程度决定,脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些,可以做2个荷包,向吻合器内牵拉的深一些。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉,使该部位的切除更多一些。⑤女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘。⑥建议吻合器击发后保持关闭状态20～30ｓ,加强止血,我们认为由于吻合器钉合厚度上的设计缺陷,吻合器关闭20ｓ只能减少渗血,对3个母痔位置的搏动性出血作用不大,甚至可造成暂不出血的假象,致使术后大出血休克。吻合器拔出后仔细检查吻合口部位有无出血,发现搏动性出血加以缝扎止血尤为重要。术后肛门内填塞油纱,减少吻合口出血,便于观察有无大出血情况。总之,利用ＰＰＨ通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环切除治疗严重脱垂性内痔、混合痔和直肠部分脱垂是一种新的手术方式,从目前治疗的近期效果看该手术方式较传统的手术方式有很多优点,但由于无论是在国外或是国内开展的时间都不长,其远期疗效尚待进一步随访观察。