经尿道输尿管镜碎石进镜困难原因分析及处理

王磊

【摘要】 目的 分析经尿道输尿管镜碎石进镜困难原因并提出相关处理措施。方法 选取我院实施的经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石复杂患者共30例，对术中进镜困难原因进行分析并总结相应的处理方法。结果 本组患者进镜困难主要原因为：输尿管口狭窄，尿道开口方向反常，输尿管壁间段结石造成输尿管壁间段扭曲，输尿管口呈针孔等。结论 通过熟悉输尿管局部解剖并熟练掌握输尿管镜插入输尿管口的技巧性操作，能有效地减少插入失败，提高手术成功率。

【关键词】 输尿管结石；输尿管镜；输尿管口；碎石术

文章编号：1004-7484（2014）-06-3207-02

近年来，随着输尿管镜技术的普及，术者经验和技巧的不断提高，经尿道输尿管镜碎石取石术已成为治疗输尿管中下段结石的首选方法[1]。经尿道输尿管镜碎石取石术在治疗输尿管结石中成功的关键是输尿管镜能否顺利进入输尿管口[2]。我院自2007年8月至2010年12月共开展经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石470例，现将经验教训总结報告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 25例输尿管镜插入输尿管困难的病例中，男21例，女4例；年龄25-6l岁，平均35岁；输尿管下段结石16例，中段结石9例。5例输尿管镜插入输尿管口失败为年轻男性，均为中段结石。所有患者中静脉肾盂造影显示患侧肾盂积水的25例，不显影5例，病程最长2年，最短2天。

1.2 治疗方法 椎管内麻醉后取截石位，用OLYMPASF8/9.8输尿管镜直视下沿尿道进入膀胱，F4输尿管导管或斑马导丝沿输尿管镜操作腔插入做引导，国产液压灌注泵作灌注。遇输尿管口狭窄不能直接进镜时先将输尿管导管或导丝插入开口，借助液压灌注泵对输尿管口进行软扩张，利用两根导管或导丝插入输尿管，对输尿管口进行机械性扩张后进镜，个别病例因输尿管口狭窄或炎症而在视野中显示不清，寻找困难，静注速尿20MG然后观察有喷尿部位即是开口，或用F4输尿管导管头端在可疑开口处反复试探性探查数次，大多数病例经此处理后输尿管导管头端均可插入。少数患者开口于输尿管间脊的顶端或内侧，输尿管镜也就无法进入输尿管口。对此，我们采用减少膀胱冲洗液量使膀胱处于低充盈状态，这样输尿管口方向就不会与尿道内口方向呈垂直角度，便于插入输尿管导管或斑马导丝。然后输尿管镜沿导管或导丝接物镜靠近输尿管口，利用镜鞘远端压住输尿管口外侧边，调整液压灌注泵压力，软扩张输尿管口，采用直接进镜、抖动进镜、旋转进镜等方法将输尿管镜插入患侧输尿管口，然后继续上行到达输尿管结石部位。输尿管壁间段扭曲通过采用上述方法，输尿管镜进入输尿管开口，到达结石处、击碎结石或将结石上推离开结石床，进行碎石，术毕常规放置F5双J管1根，术后2周拔出。

2 结 果

25例插入输尿管口困难的原因中，17例输尿管口狭窄，5例开口方向反常，3例因输尿管壁间段结石造成输尿管壁问段扭曲，后经扩张，改变膀胱容量后成功进入完成手术。5例无法完成进镜的为输尿管口呈针孔状，经反复扩张镜体插入失败而留置双J管被动扩张后再行体外冲击波碎石术。

3 讨 论

作为治疗输尿管中下段结石的主要方法，输尿管镜下气压弹道碎石术已在临床得到了广泛的应用。由于患者先天的解剖原因、结石导致的局部病理解剖改变及术者技术的熟练程度，在临床上仍有输尿管镜插入输尿管口困难及失败的情况[3]。因此熟悉输尿管局部解剖熟练掌握输尿管镜插入输尿管口的技巧性操作，可有效地减少插入失败，提高手术的成功率。

导致输尿管镜插入输尿管口困难及失败的常见原因有3种情况[4]：①输尿管口狭窄：原因有输尿管解剖变异，既外往手术史，肿瘤压迫等。报道采用输尿管开口电刀切开的方法解决输尿管口狭窄的问题，将结石所致凸起的膀胱黏膜外侧缘基底部切开，扩大输尿管开口[5]。②输尿管开口方向反常；③输尿管壁间段扭曲。

5例输尿管口狭窄虽经反复扩张只能插入导管而无法插入镜体，采取置入双J管被动扩张3天后再行体外冲击波碎石。

我们认为，输尿管镜能否成功插入输尿管口的关键是输尿管导管或导丝能否成功插入输尿管口，这除了取决于输尿管的生理解剖和病理解剖因素外，还与术者对局部解剖认知程度、操作输尿管镜的熟练程度及临床经验有很大关系。临床上应正确认识输尿管壁间段的解剖特点；熟练地应用输尿管镜技术；充分利用输尿管导管或斑马导丝，调整其进入开口的方向、角度，确保其进入并留置于管腔内；适当调整液压灌注泵压力，达到软扩张管口的目的；利用输尿管镜接物镜突起部分挑起输尿管口侧边，通过直接、旋转、抖动等方法进镜；手术操作时要轻柔、缓慢，在无法进镜时切忌强行进镜，以免造成输尿管穿孔，撕脱，断离或形成黏膜下假道，应改插双J管被动扩张后再择日行体外碎石或改开放手术治疗。

参考文献

[1] 张树栋，肖春雷，王国良，等.硬性输尿管镜碎石困难的原因及对策[J].中国微创外科杂志，2007，7（11）：1104.

[2] 李建伟，王芳，文斌，等.输尿管口切开术在腔内治疗输尿管膀胱壁段结石的应用[J].临床尿外科杂志，2007，22（4）：260.

[3] 邱剑光，袁晓旭，司徒杰，等.输尿管镜术输尿管口假道发生的机制与处理[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2008，2（2）：15.

[4] 王喻，朱宝益，阮星星，叶春伟，黄文涛，刘小彭，陈晓东，高新，温星桥.输尿管镜碎石术中测压评估上尿路梗阻程度的初步应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，3（04）：318-321.

[5] 郑清水，许宁，薛学义，魏勇，高锐，吕夷松，江涛，毛厚平，罗义麒，曹林升.后腹腔镜输尿管切开取石术和经尿道输尿管镜碎石术在治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2011，6（08）：848-851.