小肠间质瘤穿破肠壁并感染的MSCT 表现1 例

李 敏，梁 璐，叶 伦，方宏洋

(解放军第452 医院CT 室，四川 成都 610061)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

1 病例介绍

患者，男，38 岁。因下腹疼痛1 周，加重伴发热、畏寒、解柏油样便3 d 入院。体格检查:一般情况可，体温39℃，下腹轻压痛，并扪及大小约10 cm包块，质软，移动度差。实验室检查:WBC12 ×109/L，Hb87 g/L，大便隐血(+)，小便常规、肝肾功能未见异常。

MSCT 检查所见:平扫(图1)见下腹部囊实性团块灶，边界可辨，范围约12 cm ×11 cm，壁厚不均匀，囊腔内见液气平及散在多个大小不等低密度气泡影，未见明显钙化及稍高密度出血区，邻近脂肪间隙清楚;增强动脉期(图2)见囊壁明显欠均匀强化，囊壁可见明显强化小供血动脉，囊内容物未见强化;门脉期(图3)囊壁呈持续较明显强化，冠状位MPR重组图像(图4)见下腹部囊实性团块灶与小肠分界不清楚，以近段肠管未见扩张及液气平。CT 诊断:下腹部囊实性团块占位灶(考虑肿瘤并感染)。

图1 CT 平扫轴位见下腹部囊实性团块灶，边界清楚，壁厚薄不均匀（燕尾箭），囊内见稍低密度液化坏死区 （十字箭）、极低密度气体影（弯箭）

图2 CT 增强动脉期见囊壁不均匀较明显强化并点状明显强化供血动脉影 （燕尾箭），囊内液化坏死区未见强化

图3 CT 增强门脉期见囊壁持续较明显强化

手术所见:患者在全麻下行腹腔包块切除、小肠部分切除术。术中探查见下腹区直径约12 cm 囊实性团块，与小肠、乙状结肠、膀胱、大网膜黏连紧密，分离包块与周围黏连组织，切开囊壁(图5)，囊壁厚薄不均匀，囊内为褐色液体，量约500 mL，完整切除囊实性团块并距离小肠破口处上下端约5 cm 游离肠系膜并切除该段小肠，行端段吻合术，术毕，患者安全返回病房。

病理及免疫组化:术后冰冻囊壁切片(图6)示囊壁由大量梭形细胞组成。免疫组化:CD117(+)，CD34(+)，SMA(+)，余(－);病例诊断:小肠间质瘤。

图4 CT 增强门脉期冠状位MPR 重组见囊壁与邻近小肠壁分界不清楚（燕尾箭）

图5 术后大体标本，团块状囊壁厚薄不均匀（长箭），来源于小肠壁（短箭）

图6 术后囊壁冰冻切片（HE:10×10），瘤壁由大量梭形细胞组成。

2 讨论

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道较为常见的间叶源性肿瘤，很长时间一直被诊断为消化道平滑肌/肉瘤或恶性神经鞘膜瘤［1］，直至1983 年Mazur 及Clark 运用电镜及免疫组化技术重新评估并根据肿瘤的分化而提出GIST 的概念［2］，目前已经公认这一概念。GIST 临床少见，占全部胃肠道肿瘤的0.1% ～0.3%，占肉瘤的5.7%。按发病部位依次为胃、小肠、结肠、直肠、网膜、腹膜后，根据肿瘤与胃、肠壁的关系可分为:①黏膜下型;②肌壁间型;③浆膜下型;④胃肠道外型。临床表现多、复杂且不典型。一般认为，瘤体大小在5 cm 以下者多为良性，发生在小肠、瘤体大于6 cm 伴有较明显坏死、囊变、出血者常为恶性［3］。CT 诊断GIST 一般较为困难，结合文献复习［4－6］笔者认为软组织密度结节或肿块灶，边界较为清楚、光整，较小结节状一般密度较为均匀，较大者多合并囊变、坏死、出血，钙化少见，增强CT 扫描肿瘤实性部分动脉期一般强化较为明显，门脉期持续或较动脉期强化明显为其常见CT 表现。本文报道病例表现为下腹部囊实型团块灶合并积气，壁厚薄不均匀，未见钙化及出血，类似间质瘤的MSCT 表现文献报道较少，诊断相对较为困难，结合临床、手术及病理所见:明显液化、坏死的间质瘤瘤体穿破载瘤小肠肠壁引发瘤体内感染、积气。

胃肠道间质瘤影像表现有一定的特征，CT、MRI对间质瘤的诊断价值优于B 超［7］，但确诊需依靠病理。胃肠道间质瘤需与下列肿瘤区别:①平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤，胃肠道间质瘤的免疫组化不同于上述间叶源性肿瘤;②淋巴瘤，间质瘤常无腹腔、腹膜后、其它部位的淋巴结肿大;③肠道上皮恶性肿瘤及其它黏膜下类癌，多呈环形生长，较易出现肠道梗阻并肠旁淋巴结转移［8］。当CT表现为软组织密度结节或肿块灶，边界较为清楚、光整，较小结节状一般密度较为均匀，瘤体较大者合并囊变、坏死、出血，不明显钙化，增强CT 扫描动、门脉期囊壁持续或渐进性强化明显时，应考虑此疾病的可能性。瘤体穿破肠壁并发瘤体内感染、积气时诊断更具难度，尚需与腹腔脓肿等疾病相鉴别。目前对于GIST 的主要治疗方式仍以手术切除为主，并需要术后长期随访观察。

［1］ 朱雄增，侯英勇.对胃肠道间质瘤的再认识［J］.中华病理学杂志，2004，33(1):7 －9

［2］ Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507 －519

［3］ 廖玉珍，张志强，王秋良，等.胃肠道间质瘤的CT 诊断价值［J］.中国医学影像技术，2005，21(1):90 －92

［4］ 陈广源，陈汉威，刘德祥，等.多层螺旋CT 诊断胃间质瘤的价值［J］.实用医学影像杂志，2013，14(2):103 －106

［5］ 郭建榕，蔡美花，蒋 铭.探讨胃肠道间质瘤的多层螺旋CT 表现及其诊断价值［J］.四川医学，2012，33(11):2040 －2042

［6］ 王关顺，刘云霞，李振辉，等.胃肠道外间质瘤的CT 和MRI 表现［J］.临床放射学杂志，2013，32(1):76 －79

［7］ 张 红，肖江卫，贺国斌.26 例胃肠间质瘤临床诊治中的体会［J］.川北医学院学报，2012，27(2):145 －147

［8］ 蒲洪山，赵彩霞，冯兴维.胃肠道间质瘤的临床与CT 表现［J］.川北医学院学报，2009，24(2):162 －164