卫生资源配置公平基准评价框架及其对中国的借鉴*

峗 怡，贺 加

(第三军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室，重庆 400038，437732120@qq.com)

1 国外卫生系统公平基准评价(BM)引介

美国在20世纪90年代曾热烈讨论医疗改革，政府与民间都提出了不同的改革方案，哈佛大学教授丹尼尔斯(Norman Daniels)与另外两位学者莱特(Donald W.Light)、克普兰(Ronald L.Caplan)合作，依据公平性的理念，对一些重要和具有代表性的方案进行比较分析、评估各个医疗改革提案的合理性，并于1996年提出评估美国医疗改革方案的十个公平基准(Benchmarks of Fairness)，以评价不同方案的公平性，旨在帮助人们厘清医疗改革中涉及公正与公平的重要因素。这些公平基准包括医疗保健的普遍覆盖;通过减少非财务性障碍实现普遍覆盖、综合效益;社会评价的公平筹资;依购买力而论的公平筹资;医疗效率的物有所值;财政效率的物有所值;公众问责性;可比性;消费者的选择度。具体评价方法是:以改革方案分别对应十个基准进行评分，评价方法选择－5～ +5的某个数值(0为保持现状);或用定性评价(从“－－－”到“+++”)，最后以平均分来比较不同医疗改革方案的公平性。［1］

这些最初用于评估美国医疗改革的“公平”基准被推广到多个发展中国家包括哥伦比亚、墨西哥、巴基斯坦、泰国等，作为政策工具以评估卫生系统改革。尽管各国的历史、政治和文化背景有较大差异，但这种公平基准评价被广为认同。［2］为适应当地的卫生发展目标和卫生情境，经过不断修正，最终形成9个基准(见表1)。

表1 9个公平基准及其目标［3］

公平基准(BM)评价加强了对于实现公平目标的关注，而公平是曾经一度被忽略的卫生改革目标。在20世纪末，世界银行和国际货币基金组织等国际机构推动私有化、个人支出(疾病的个人责任)、权力下放等改革，这种以市场为导向的改革提高了效率却影响了公平。近来，国际注意力集中在健康的不平等和更好的治理方面，对公平目标的关注仍然不够。［4］WHO提出三项卫生系统绩效评价指标即健康状况的改善、人群期望的反应度(responsiveness)、财务负担的公平性，主要用于国家间的卫生系统绩效排序。但这种对各国卫生系统绩效排名带来的诸多争议让政治议题浮出水面，使得对国家卫生系统的评估变得非常复杂而且敏感。［5］而与上述评价不同的是，公平基准(BM)评价旨在揭示各种复杂改革模式对公平所产生的不同影响，可以给当地决策者或者其他更广泛的人群提供更多信息以推动改革，它适用于国内和省间比较、可以对改革效果进行监控评价。公平基准评价所需的与人群相关信息比较容易获得，也适合现阶段发展中国家薄弱的卫生信息基础。

2 公共卫生资源合理配置的公平基准评价修正框架

哈佛大学公平基准理论研究团队，为对公共卫生资源领域实施公平性评价，加强特异性和针对性，提出修正5个新基准及其分标准，如表2所示。我国可以借助这些公共卫生领域的新基准，推动卫生资源配置公平性改革实施重点，制定有效的社会卫生策略。

表2 公共卫生领域的公平性评价基准

3 中国卫生资源配置公平基准评价:改善资源公平性配置的路径重点

当下中国卫生资源分配流向的扭曲加剧了城乡之间、地域之间、预防与治疗之间资源配置的不平衡。卫生资源供给的政府激励、财政保障、筹资机制依然存在问题，政府打破现有资源格局的革新性动力和能力存在不足，这导致各地政府资源治理方式偏向路径依赖，而历史配置方式无法适应卫生需求、收入、未来人口趋势、地理位置及其他因素。卫生资源供给走向平衡有赖于一个包含政府治理体制改革为基础的综合性改革，而这也取决于各级政府能否真正推行新医改“利贫扶弱”配置改革理念，通过有效的社会卫生策略改变资源向需求优先度高的地区转移。

以公共卫生领域评价基准1和基准5来衡量，当下中国卫生系统运行在这两方面较为薄弱。公共部门治理、宏观经济与社会政策环境等因素可能会制约卫生体制的完善。跨部门的公共卫生合作需要包括卫生、财政、人事、改革发展等职能部门的通力协作，而多部门联合一直存在问题，比如食品安全就是集中的体现。［6］除了中央政府大力推行的垂直性财政投入的公共卫生项目与专项转移支付，财政分权体制下的地方政府配套支持也非常重要。导致我国卫生和其他社会服务公共支出不够公平的原因可能是省和省以下政府的激励机制不完善。地方政府和服务提供机构尚未将公共支出的公平性作为有影响力的绩效考核指标，地方政府尚未建立相应的问责制以使地方官员对卫生事业发展的公平性与公共支出的公平性负责。［7］在地方卫生发展成果与公共资源配置中引入公平性考核指标，这对于制定卫生体制改革的监测与评估框架来说同样是一大挑战。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》较之《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》比较明显的一点在于强调政府内部治理，五项重点改革任务除了秉承并深化改革前一阶段医疗改革五项重点任务以外，还明确要建立强有力的实施保障机制，包括强化责任制，地方各级政府建立健全责任制和问责制;增强执行力，提高推进改革的领导力和执行力，确保医药卫生体制改革的各项规划措施落到实处;加大政府投入，实行分类指导等。

就卫生资源公平性评价的基准2而言，我国的公共卫生服务干预措施已取得较好的成绩，包括如我国《卫生事业发展“十二五”规划》中强调的精神卫生、慢性病防治、传染病防制、老年护理、康复医疗、食品安全等领域的公共卫生项目，以及新医改中央财政专项所增加的六大公共卫生项目，包括乙肝疫苗接种、叶酸补充、预防氟中毒、农村妇女宫颈癌筛查、白内障复明、农村改水改厕。2012年出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，更是以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标的重要社会政策。

就基准3和基准4而言，依照国际标准可以认定中国卫生财政支出有一定的分布不均。［8］这种分布不均体现在省际之间、城乡之间、不同阶层之间。［9］一项关于中国卫生系统绩效测量数据显示，对省级卫生系统覆盖率水平具有显著性统计学意义的预测因素就是人均GDP，说明了经济对于健康发展的重要作用，而且表明当前中央政府在卫生领域方面尚缺乏有效的省级财政转移支付机制。［10］中央财政一般性转移支付中并没有设立卫生转移支付资金，无法发挥一般性转移支付调节地方卫生财政能力的作用，而税收返还作为无条件转移支付的一种，并没有考虑各地区财力和公共支出的客观差异，包含旧体制中的不合理因素较多，无法实现地区间财力的均等化。［11］实现卫生资源配置公平，可持续性筹资责任主要应在政府而非市场调节，公共卫生干预服务是最有成本效果的服务，得到预算却较少，改变这种状况有利于配置效率的提高。中国已采取有力的措施去改善卫生筹资问题，如新医改重点任务之一——促进基本公共卫生服务逐步均等化已取得较好成绩。确保提供有效的公共卫生服务，与病人满意度紧密相连的是对运行效率和医疗质量的提升。在未来一段时间内，中国各省和西部地区仍需要为改善“重城轻乡”、“重大轻小”和“重治轻防”的问题努力。

［1］Norman Daniels，Donald W.Light，Ronald L.Caplan.Benchmarks of Fairness for Health Care Reform［M］.New York:Oxford University Press，1996.

［2］Daniels N，Bryant J，Castano RA，et al.Benchmarks of fairness for health care reform:a policy tool for developing countries［J］.Bulletin of the World Health Organization，2000，78(6):740－750.

［3］Norman Daniels.Toward Ethical Review of Health System Transformations［J］.American Journal of Public Health，2006，96(3):449.

［4］Norman Daniels，Walter Flores，Supasit Pannarunothai，et al.An evidence－based approach to benchmarking the fairness of health－sector reform in developing countries［J］.Bulletin of theWorld Health Organization，2005，83(7):534 －539.

［5］和经纬.全国性医疗卫生政策评估的方法论策略——墨西哥全民医保政策评估的经验［A］//巫永平.公共管理评论［M］.北京:清华大学出版社，2009:161－170.

［6］Hanson.Expanding access to priority health interventions:a framework for understanding the constraints to scaling － up［J］.Journal of International Development，2003，(15):1 －14.

［7］Guo.Y，KenjiShibuya，GangCheng，et al.Tracking China＇s health reform ［J］.Lancet，2010，375(9720):1056－1058.

［8］O＇Donnell.O，Van Doorslaer.E，Rannan-Eliya.RP，et al.The incidence of public spending on healthcare:Comparative evidence from Asia［J］.World Bank Economic Review ，2007，21(1):93－123.

［9］Yip W，Hsiao WC.Non－evidence－based policy:how effective is China＇s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment?［J］.Social Science ＆ Medicine ，2009，68(2):201－209.

［10］Yuanli Liu，Keqin Rao，Jing Wu，et al.China＇s health system performance［J］.Lancet，2008，372(9653):1914－1923.

［11］陈春辉，李顺平.我国中央财政卫生转移支付方式探讨［J］.中国卫生经济，2010，(1):5 －7.