卫生系统韧性建设的研究进展

邢丽媛，张红梅，石志宜

(河南省人民医院 护理部，河南 郑州 450000)

2019年12月，我国武汉暴发了新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)，在疫情初期患者数量几乎成指数增长。截至2020年4月20日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，累计死亡病例4 632例，累计报告确诊病例82 758例[1]。此次新冠肺炎疫情的暴发给我国乃至全球公共卫生事业带来了巨大挑战。虽然全球公共卫生应急能力较2003年应对重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)时增强[2]，但此次新冠肺炎疫情仍暴露了各国卫生系统存在的问题，卫生系统韧性建设重新得到了关注[3]。韧性来源于英文“Resilience”，起源于拉丁文“resillo”，大多翻译为弹性、恢复力[4]。对韧性最早的学科定义来自于生态学，后来逐渐应用到工程学和心理学等诸多领域。在不同学科中，韧性的主要概念体现了个人、群体或系统吸收冲击的能力，同时仍然保持原始状态的基本功能或特征[5]。卫生系统韧性是一个新兴概念。本文从卫生系统韧性的概念、特征和评价系统出发，着重梳理了卫生系统韧性的建设方法和思路，以期为政府制定相关政策提供科学依据。

1 卫生系统韧性的概念

2014年西非埃博拉疫情暴发后，卫生系统的脆弱性得到了广泛关注[6]。当此类突发公共卫生事件发生时，如果医疗系统准备不充分，会引起极高的疾病发病率和死亡率，导致人们的生活方式发生改变，甚至使基础卫生保健服务系统崩溃。因此，世界卫生组织呼吁所有国家“建设有韧性的卫生系统，以对未来的任何威胁做出主动反应”[7]。在公共卫生环境中，卫生系统韧性被定义为医务人员、医疗机构和人群应急准备和有效应对危机的能力，在危机来袭时可维持其核心功能，在保障基本医疗卫生服务的情况下进行相应的调整，并能从危机中吸取教训。如果在危机期间和灾后重建时，卫生系统能够挽救生命并为所有人带来良好的健康结局，则认为该卫生系统具有韧性[8]。Blanchet等[9]认为卫生系统韧性指的是在面对不同强度的危机时，卫生系统能表现出来吸收、适应或变革的能力。张进等[10]提出公立医院组织韧性的概念，定义为公立医院在应对短期内影响医院系统的脆弱性突发事件(突发公共卫生事件、声誉危机等)以及面对长期制约公立医院系统潜在的事件(医改政策、经营风险、经济风险等) 时，表现出对干扰事件的适应、对潜在危机的调试、对机遇的识别和对变革结果的处理能力。

2 卫生系统韧性的特征

国内外不同研究对卫生系统韧性的特征描述不同。Kruk等[11]描述了卫生系统韧性的五大特征，即警觉性、多样性、自我调节、整合性、适应性。警觉性，即在危机发生前能察觉其所面临的各种危机和风险。多样性，即提供满足人口和支持需求的优质服务，通过重点关注初级保健或全民健康来解决广泛的健康问题。自我调节，即遏制健康威胁，最大限度地减少对基本医疗秩序的干扰，同时保持基本医疗卫生服务的稳定性，在压力下维持其核心功能。整合性，即多部门协调、沟通，针对危机做好准备和应对工作。适应性，即为适应特殊情况做出灵活反应，能够迅速有效地适应不断变化的情况，可应对流行病学、人口统计学、自然灾害等其他不利条件带来的新的健康挑战。这五个特征是相互关联和相互依存的，为加强卫生系统应急管理奠定了良好的基础[12]。Fridell等[13]基于文献综述，总结了卫生系统韧性的七个特征，分别是适应、维持、吸收、响应、变革、学习和承受。卫生系统韧性表现为：在危机来临时或环境长期变化期间表现出良好的适应能力，能对危机作出迅速响应，防止危机持续存在或扩大；能调动、整合所有资源，吸收危机以减少卫生系统所受的影响；承受危机的同时仍能提供日常护理，维持其核心功能。如当前政策或策略不可行，可及时进行变革。强调具有韧性的卫生系统能够学习并吸取以往的经验从而加强自身发展。张进等[10]针对公立医院的组织韧性，提出了具有组织韧性的公立医院应该具备的四类核心能力，即吸收能力、适应能力、变革能力和创新能力。吸收能力是指公立医院在危机发生前尽可能地降低暴露于冲击和压力事件中的概率，或当危机暴露时能够利用医院既往积累的资源化解危机带来的不利影响，使公立医院自身结构和功能不发生变化的能力。适应能力是指危机发生时，公立医院能在不确定的环境中合理使用自身资源对替代生计策略进行战略性的谋划和选择，使其在结构特征和功能状态不发生改变的情况下恢复到正常状态的能力。变革能力是指公立医院在应对危机时适当改变医院的结构和功能的能力。创新能力是在公立医院恢复到原有结构和功能时，还应及时寻求新的发展机遇，这是更为高级的维度。

吸收、适应和变革是卫生系统韧性突出的关键特征，国内外不同研究对其有一致的描述。值得注意的是，警觉性、学习、创新能力等并不在卫生系统遭受危机时有所体现，而是存在于危机来临前和灾后重建阶段。这表明具有韧性的卫生系统在平静期也能带来积极结果。这种在不同时期都能提高卫生系统性能的特点，被称为韧性红利[14]。

3 卫生系统韧性评价体系

对卫生系统韧性评价指标体系进行构建有助于客观评价卫生系统在遭遇危机后的快速恢复能力，为卫生系统的内部管理和外部治理提供有价值的参考依据，也为管理者提供相应的管理策略。Kruk等[11]以卫生系统韧性的特征为核心，提出了25条国家卫生系统韧性的评价指标体系，分别评价卫生系统的警觉性、适应性、多样性、自我调节和整合性。此指标体系多反映卫生系统日常韧性特征，故此评价体系在帮助提升卫生系统韧性的同时还可以主动降低系统暴露在危机中的可能性。

4 卫生系统韧性的建设

4.1 建设领导力领导力是建立卫生系统韧性最重要的基础，包括明确所有利益相关者的角色和职责，制定强有力的政策，提供有效的监督等[15-17]。在领导力建设中需注重公平性。在危机来临制定新策略时容易忽略公平性，如不同人群获取医疗资源的机会不同，而领导力的建设应重点放在卫生系统的稳定期[8-9,13]。

4.2 提升基本医疗产品和技术建设卫生系统韧性时，强调危机来临时卫生系统仍能提供日常医疗服务。在危机发生后，充足的药物和物资供应系统以及足够数量的受过培训的医务人员可确保医疗服务的正常供应[12]。如果缺少基本药物的供应或新产品的开发，卫生系统不可能具有充分的韧性。

4.3 保证卫生系统人力资源除了保证卫生工作者的数量，还应对其进行持续培训和继续教育，提高卫生工作者的适应能力，确保在资源稀缺的情况下仍能为患者提供优质的护理服务[18]。韧性建设还需要不同级别的卫生工作者的参与，其中社区卫生工作者是卫生人力资源的基础[19-21]。社区卫生工作者的参与可加快减少危机带来的负面影响[20]。在危机时期，社区卫生工作者可迅速传播可用的信息，增强公众的应对能力[22]和社会凝聚力[9,23-24]。

4.4 加强卫生系统信息技术建设如果无法及时获得准确的健康信息，卫生系统就无法有效地监测、预防及应对危机。具有韧性的卫生系统必须配备强大的、可操作的信息系统[17]。王青兰等[25]提出利用区块链、互联网与人工智能等新一代信息技术建设国家公共卫生信息系统，从而提高系统韧性。

4.5 多学科多层面合作卫生系统韧性建设还需多学科、多层面通力合作[24,26-28]。多部门、多学科间横向合作和居民、社区、城市、国家多层面间纵向联动对于卫生系统韧性建设至关重要[6,29]。卫生系统是动态的复杂系统，受环境、系统以及参与者与系统间相互作用的影响。建立有效的合作机制，确保各部门在协调下做好应急准备工作，提高卫生系统应对卫生安全威胁的能力，从而提高卫生系统韧性。

5 小结

新冠肺炎疫情的暴发让全球卫生领域更加关注卫生系统韧性建设，但卫生系统的复杂适应性和韧性概念的抽象性导致对卫生系统的韧性研究仍处于探索阶段[30]。许多国家已基于近年来发生的突发公共卫生事件投入了资源，以加强卫生系统韧性建设，但具体的可行计划和方法尚未达成共识[6]。不同国家的卫生系统存在差异，所面临的健康问题和社会环境也有差异。因此，应在各国内部进行韧性理论研究，形成理论框架，并利用框架制定切实可行、可操作的具体政策[6,31]。卫生系统的参与者可以采用这些步骤来加强卫生系统对传染病和自然灾害的适应能力。根据卫生系统韧性框架制定评价指标，定期进行风险评估，确定脆弱环节，了解卫生系统韧性情况。虽然目前全球并没有对卫生系统韧性的概念和评价体系有一致的描述，但认为具有韧性的卫生系统能够有效地为危机后果做准备、承受压力并进行响应。卫生系统韧性建设应被纳入长期卫生系统发展计划中，为加强危机风险管理提供良好的基础。目前关于卫生系统韧性的研究过于碎片化，在今后的研究中，应加快完善其理论研究并构建适合我国国情的评价体系，进而指导卫生工作者和卫生组织的具体工作，实现卫生系统的韧性建设。