关于结核病临床研究论文的医学伦理学分析

王吉春，张 莹，沙 磊，王 敏，秦 宇，焦怡琳，路 凯，何广学，陈 亮*

(1 中国疾病预防控制中心科技处，北京 102206，wjc98yf@163.com;2 中国疾病预防控制中心营养与食品安全所，北京 100050;3 中国疾病预防控制中心人力资源处，北京 102206)

涉及到受试者的试验研究，需要医学伦理的审查。世界医学会制定的《赫尔辛基宣言》规定，［1］涉及到人体对象的每个试验步骤的设计和进行都要在试验方案中明确叙述，并递交给独立的伦理委员会审批。每个受试者有权被告知试验的目的、方法、经费来源、利益冲突和可能出现的不良事件，在受试者自愿的情况下，签署知情同意书。随着涉及人体对象研究的规范化，越来越多的国际期刊要求所有涉及人的研究稿件对是否获得伦理委员会批准和知情同意做出描述。［2］我国生命伦理学研究起步要晚于西方国家，虽然国内的一些期刊开始重视稿件中的医学伦理问题，但仍有不少期刊的编辑人员伦理学意识薄弱。

另一方面，我国的结核发病率逐年增高，目前我国结核病的发病数位于全球第2位，［3］因此，近年来对于结核的临床试验研究也日益增多。为了解受试者的利益是否得到了充足的保护，笔者选取了结核领域较为著名的两本杂志，对刊登的论文在伦理学方面的描述进行分析和探讨。

1 材料与方法

在结核领域较为著名的两本杂志中搜索2010年至2013年间发表的与结核相关的文献。只纳入涉及到受试者或受试者标本的临床试验，排除不需要伦理委员会批准或签署知情同意的文献，例如系统综述、Meta分析、生态学研究和动物学研究等。调查这些涉及人的医学研究中是否有伦理方面的描述，所占比例和描述方式等。由两名研究人员独立地审阅入选的文献全文，提取原始资料。提取的资料主要包括标题、第一作者名称、期刊名称、发表年份、研究内容和伦理学方面的描述。伦理方面的描述包括是否提及知情同意和获得伦理委员会的批准，知情同意给予的方式(口头或书面)和伦理委员会的名称。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果

共检索到138篇不重复的文献。通过阅览题目和文献摘要，排除了105篇，最终纳入33篇符合入选标准的文献研究。

2.2 纳入文献对知情同意和伦理委员会批准的描述

在纳入的文献中，对知情同意描述的数量要多于对伦理学批准的描述(见表1)。大约有33%的文献提到了既获得了伦理委员会的批准又得到了受试者的知情同意，另有33%的文献没有提到任何保护受试者的措施。

2.4 知情同意的表述形式

纳入的文献对知情同意的表述有多种方式。几乎没有文献对知情同意得到的方式进行详细的叙述。一半以上的文献(55%，18/33)表述为所有研究者签署了知情同意书。有4篇文献(12%)在描述上仅仅是“在患者知情同意的情况下”、“患者同意入组该研究”、“得到研究对象的知情同意”等简单陈述，并没有详细说明获得书面同意还是口头同意，而口头同意是不具有法律效力的(见表3)。

表3 知情同意和伦理委员会的表述

2.5 伦理委员会批准的表述

有8篇文献(24%)明确提到获得批准的伦理委员会所在单位的名称，另有3篇文献(9%)的表述为“经医院伦理委员会批准”，未提及具体的单位名称(见表3)。

3 讨论

本次研究首次分析了结核领域的临床试验获得知情同意和伦理审查现状。研究结果显示，科研论文中只对知情同意描述相对较多，对伦理审查批准的陈述较少，12%的文献对知情同意的描述不规范，9%的文献没有提到伦理委员会的单位具体名称。

《赫尔辛基宣言》明确要求临床试验需要获得伦理委员会批准和受试者的知情同意。该宣言声明:涉及人类受试者的每一项研究的设计和实施必须在研究方案中予以清晰的说明，在研究开始前，研究方案必须提交给伦理委员会进行评估、指导和批准。该委员会必须独立于研究者、资助者，也不应受到其他不当的影响。临床研究的设计、实施、监测、稽查、记录及报告都应符合《药物临床试验质量管理规范》的要求。知情同意维护了受试者的主动权，是伦理实施中的一个关键因素。知情同意书中应包括告知受试者试验目的、内容和过程、告知被分配到不同的组别、潜在的益处和风险，告知受试者参加试验是自愿的，可以拒绝参加或在试验的任何阶段随时退出，其医疗待遇与权益不受影响等。由此可见，伦理委员会的审查批准和知情同意可以保护受试者的自身利益。

《赫尔辛基宣言》中明确表明“编辑和出版者在发

表1 纳入文献对知情同意和伦理委员会批准的描述

2.3 不同研究目的的文献对伦理方面描述的比较

根据研究的目的不同，把纳入的33篇文献分为4类:疾病治疗(20篇)，疾病诊断(3篇)，疫苗预防(1篇)，指标观察(9篇)。在疾病治疗类文献中，有10篇没有涉及到任何伦理方面的保护，19篇文献未提及伦理批准。在指标观察类的文献中，所有的文献都描述了知情同意，仅1篇没有提及伦理批准(见表2)。表研究结果的时候都有伦理义务，不符合本宣言原则的研究报告不应该被接受和发表”。最近几年，医学期刊中关于伦理委员会批准和知情同意的报道情况有明显的改善。很多杂志在来稿须知中明确表明投递的稿件应获得伦理委员会的批准。但目前仍有部分国内生物医学期刊的编辑，对医学伦理学问题缺乏足够的了解，在稿件处理过程中未向作者提出需要获得知情同意和伦理审批等方面的要求。

表2 不同研究目的的文献对伦理方面描述的比较

有研究表明，以疾病治疗为目的的干预性研究对伦理方面的描述要显著多于观察性研究，因为很多研究者认为观察性研究不需要伦理批准或知情同意。但本研究中，95%的疾病治疗类文献未提及伦理批准，而所有观察性研究都描述了知情同意，仅1篇没有提及伦理批准。进一步分析发现，90%的疾病诊断类文献都来源于同一个杂志，而所有的指标观察类文献都来源于另一个杂志，期刊来源对此结果带来了偏倚。笔者建议在以后的研究中，分析同一期刊中不同研究目的的文献对伦理学描述是否有显著差异。

知情同意书应包括让受试者知道的所有信息，不应该是在宣读同意书后让受试者签字的例行公事，而应该是一个交流沟通的过程。研究者应向受试者详细耐心地解释试验的各个细节，让受试者有充足的时间询问、考虑，最后再作决定。对于无行为能力的受试者，应由其监护人完成知情同意的签署。［4－5］本研究纳入的所有文献均没有描述知情同意获得的具体过程，有18篇提到签署了书面的知情同意，另有4篇在描述上仅仅是“在患者知情同意的情况下”、“患者同意入组该研究”、“得到研究对象的知情同意”等简单陈述，并没有详细说明获得书面同意还是口头同意，而口头同意是不具有法律效力的。

4 针对本研究发现的问题提出改善措施

4.1加强科研工作者的医学伦理学教育，普及伦理学知识

各单位的科研管理部门和伦理委员会要大力普及伦理知识，定期举办讲座，让科研人员意识到伦理知识的重要性，在研究的各个阶段都要严格遵守伦理学原则。

4.2 各期刊杂志要重视伦理学的宣传教育

所有期刊的来稿须知中都应补充有关人的研究在论文发表时应说明是否取得伦理批准和受试者知情同意的规定，对征得受试者知情同意的论文可优先发表。还可以刊登一些伦理学知识方面的文章，提高科研工作者对伦理学的认识。

4.3 提高期刊编辑人员的自身水平

定期组织期刊编辑人员进行伦理学方面的培训，提高工作能力，努力起到把关作用。对于未提及伦理学的研究，编辑人员应主动与作者联系，了解是否获得受试者的知情同意和伦理学批准，如果获得，应要求作者在论文中说明;若未获得，编辑人员有权拒绝该文章的发表。

4.4 完善稿件中的知情同意和伦理委员会名称

要求作者对稿件中的知情同意做出详细、清晰的描述，不仅要说明获得的知情同意是口头的还是书面的，还要陈述获得的过程和范围。明确指出伦理委员会所在单位的名称。

我国部分科研人员和生物医学期刊对伦理审查等内容缺乏足够的重视，致使我国部分期刊在伦理学审查陈述方面与国际期刊有所不同，国际期刊发表的论文，凡涉及受试者的临床试验均包括伦理审查批准。因此，加强医学伦理审查的宣传和执行力度是亟需解决的问题，以便提高杂志和科研人员对伦理学问题的重视程度，进一步提高杂志水平和我国科研论文的质量，为更好的指导我国医疗卫生事业工作做出更大贡献。

［1］The World Medical Association Declaration of Helsinki.Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects［J］.JAMA，2013，310(20):2191.

［2］International Committee of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:writing and editing for biomedical publication［J］.Indian Journal of Pharmacology，2006，38(2):149 －162.

［3］李云，穆卫明，陆建方.肺结核发病率的灰色模型预测及时问趋势分析［J］.中华疾病控制杂志，2011，15(1):87 －88.

［4］马长永，李璐.医学伦理原则在书面知情同意中的体现及注意问题［A］//中国医药教育协会成人教育委员会三届五次理事大会暨医药教育创新研究和慢病防治学术研讨会论文集［C］.西安:第四军医大学，2012:184－186.

［5］朱丽颖，徐从喆.知情同意的医学伦理责任［J］.中国医药卫生，2013，11(6):16 －17.