20例创伤性膈疝的诊治

刘 申 赵伟霞

20例创伤性膈疝的诊治

刘 申 赵伟霞

目的 总结创伤性膈疝的诊治经验。方法 分析20例创伤性膈疝的诊治过程, 对其诊断和治疗进行分析。结果 18例患者均通过胸部CT或X线检查确诊, 2例患者手术探查确诊, 均行手术治疗, 术后均痊愈出院。结论 胸部影像学检查是确诊膈疝的重要手段, 早期手术是治疗该病的关键。

创伤性膈疝；诊断；手术治疗

创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂, 腹腔内脏器官经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。创伤性膈疝多见于第4前肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部与上腹部严重闭合性损伤引起, 近年来其发生率呈高发趋势。创伤性膈疝早期往往缺乏特异的临床表现, 易被合并伤的症状所掩盖, 导致误诊漏诊。早期诊断及手术治疗成为本病预后的关键。本文总结威海市文登中心医院心胸外科2003年1月～2013年12月年收治的20例创伤性膈疝患者的临床资料, 现报告如下。

1 临床资料

本组20例患者中, 男性15例, 女性5例。年龄25～64岁。其中刀刺伤3例, 车祸伤14例, 高空坠落伤3例。右侧膈疝4例, 左侧膈疝16例。合并多发肋骨骨折17例, 脾破裂5例,肝破裂1例, 结肠破裂1例。创伤性膈疝主要表现为胸闷﹑胸痛﹑气促﹑呼吸困难。可合并恶心﹑呕吐﹑上腹痛, 向同侧肩部放射。患侧胸部活动受限, 患侧呼吸音减弱或消失。18例患者胸部CT或X线检查提示患侧膈肌抬高, 膈上出现腹腔脏器阴影或囊泡影, 纵隔向健侧移位。2例患者胸部CT未提示膈肌抬高征象。本组20例均行手术治疗, 急诊手术4例, 缓期手术16例。其中经胸手术14例, 经腹手术6例。手术探查后, 均证实膈疝形成, 2例患者行脾切除术, 结肠破裂者给予1期缝合修补, 还纳疝入胸腔的腹腔脏器, 缝合膈肌裂口, 均采用l0号丝线间断或间断褥式全层缝合, 其中2例患者因膈肌于前胸壁附着处撕脱, 将游离膈肌与胸壁肌肉全层贯穿缝合固定, 安放引流管。

2 结果

本组20例患者术后均康复出院, 经治疗后好转。随访1个月～2年, 均无复发。

3 讨论

创伤性膈疝往往是胸腹部损伤的一种, 占胸外伤的0.8%～2.5%, 占胸腹联合伤的4.5%［1］。治疗过程中临床医师对每个就诊的胸腹部创伤患者都应想到创伤性膈疝的可能。胸部CT或X线检查是早期诊断该病的关键［2］, X线检查是诊断创伤性膈疝最实用﹑是最简单的诊断方法。CT检查以及应用三维重建可以清楚地显示疝入的组织结构以及疝入的位置及大小。本组病例90%术前均通过胸部CT或X线检查确诊。对于部分患者, 因膈肌破口较小, 早期症状体征不易显现。本组有2例胸部刀刺伤患者, 胸部CT检查未发现膈疝,而开胸探查中发现膈肌破裂, 破口约2 cm, 大网膜疝入胸腔。在临床工作中, 详细了解受伤原因﹑部位及作用力方向, 对于此类不除外膈肌破裂或膈疝患者, 建议早期行胸腔镜检查或开胸探查, 以明确诊断。

创伤性膈疝一经确诊, 无论膈肌裂口大小均应及早手术治疗［3］。否则膈肌破口会逐渐增大, 疝入脏器增多, 影响呼吸﹑循环功能, 且疝入脏器可并发破损导致出血﹑梗阻﹑破裂污染胸﹑腹腔, 引起重症感染, 若治疗延误, 常造成死亡。

由于右侧膈肌受肝的缓冲保护作用, 创伤性膈疝多发生于左侧。膈肌破裂位置多位于中心键部位, 因此处膈肌位置固定, 承受张力较大。膈肌破口一般可对位缝合, 而临床上有时遇见膈肌自外周附着处撕脱, 附着缘组织稀少, 此时可将游离缘与附着缘处胸壁肌肉贯穿缝合, 本组有2例患者就实行此类缝合, 术后随访无膈疝复发。对于切口选择, 以胸部脏器损伤为主﹑右膈疝﹑绞窄性膈疝适合经胸手术；以腹部脏器损伤为主, 腹腔内大出血及腹膜炎, 胸内无明显脏器损伤时, 经腹手术为宜。因胸腹联合切口对呼吸影响较大应尽量避免。近年来有些单位应用胸腔镜行微创手术治疗, 也取得了较好的效果［4,5］。

对于创伤性膈疝, 早期诊断﹑早期手术治疗是可以治愈的, 其致死原因往往是合并伤及并发症。这就要求临床工作中进行细致﹑精确地检查及治疗, 提高警惕, 尽量避免误诊﹑漏诊﹑漏治。

［1］ 徐文怀, 陈如法.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社, 1997:491-497.

［2］ 黄文涛, 罗占元, 陈晓明, 等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华创伤杂志, 2002, 18(12):737-738.

［3］ 刘文锋, 左福贵, 郭晓东.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志, 2004, 42(10):63.

［4］ Ben-Nun A, Orlovsky M, Best LA.Video—assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma:long—term benefit.Ann Thorac Surg, 2007, 83(2):383-387.

［5］ 张健, 禹亮, 常浩, 等.电视胸腔镜在穿透性胸腹联合伤中的应用.中国微创外科杂志, 2008, 8(7):601-602.

264400 威海市文登中心医院心胸外科