隐匿性希氏束旁道的食管心脏电生理及心内电生理特点分析

黄 玥 胡立群 孙小平 钱玉英

●经验交流

隐匿性希氏束旁道的食管心脏电生理及心内电生理特点分析

黄 玥 胡立群 孙小平 钱玉英

希氏束旁道是间隔部房室旁道的特殊类型，临床上较少见。由于其解剖部位邻近希氏束，给射频导管消融（下称消融）术增加了很大的难度和风险，易发生传导系统并发症。我院对8例希氏束旁道引起房室折返性心动过速（AVRT）的患者进行了消融治疗。现将其食管心脏电生理和心内电生理检查结果进行回顾性分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2007年1月至2013年6月因希氏束旁道引起AVRT在我院进行消融的患者8例，其中男性5例，女性3例；年龄20～73岁；病程2～23年。所有病例均有阵发性心悸症状，严重者伴有盗汗、乏力，甚至胸闷、黑矇等。均未记录到心动过速发作心电图。均未服用抗心律失常药物及对房室结与房室旁道有影响的药物。

1.2 方法

1.2.1 食管心脏电生理检查采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪。经鼻插入4极食管电极导管，直到记录正负正三向高大P波，电极深度一般为35～40cm。同步记录12导联心电图及食管导联心电图。经测量起搏阈值后，先后用S1S1分级递增刺激，检测房室传导文氏点、诱发心动过速时的刺激频率。再用S1S2、S1S2S3期前程控刺激，检测心动过速的诱发窗口，终止频率。未诱发心动过速者，加用阿托品0.5～1.0mg静脉注射后重复上述检查。分析心动过速发作时12导联心电图和同步食管导联心电图，并作出初步诊断。

1.2.2 心内电生理检查采用Selding穿刺法，经左锁骨下静脉插入一根6F10极冠状窦电极至冠状静脉窦（CS），经右股静脉插入6F4极电生理导管，分别放置在希氏束部位、高位右房（HRA）和右心室心尖部（RVA），并记录各部位心内电图。按常规方法行程序刺激，粗略标测旁道位置，确定旁道的顺传和逆传功能及心动过速的发生机制。

1.3 诊断标准

1.3.1 食管心脏电生理诊断标准心动过速发作后如果P′波位于QRS波群之后，R-P′间期＜P--R间期，且R-P-间期＞90ms判定存在房室旁道，心动过速为顺向型AVRT。如果心动过速发作时P-波位于QRS波群中，且R-P-＜70ms判定存在房室结双径路，心动过速发作为慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）。顺向型AVRT发作时，若食管导联P-波（P E）领先于V1的P-波（P V1），判定为左侧旁道；其中P-波在Ⅰ、aVL深倒置，Ⅲ或aVF直立时旁道位于左前侧壁；P-波在aVL、V1直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF深倒置时，旁道位于左后间隔。如果P V1领先于P E，判定为右侧旁道；其中P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF深倒置时旁道位于右后间隔；P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置时旁道位于右前间隔。

1.3.2 希氏旁道的诊断标准（1）显性预激在窦性心律下，希氏束导联记录到V波最先（早于体表δ波以及CS上的V波），AV融合；或希氏束电位（H波）融于V波中（H波的存在可排除右前游离壁房室旁道）。（2）顺向型AVRT发作时，希氏束导联记录到的激动顺序为H-VA，A波领先于HRA和CS；（3）RVA起搏，希氏束导联A波最先，且随起搏频率增加，V-A间期不变，达希氏束不应期仍有VA传导。

图1 食管电生理检查诱发室上性心动过速，诊断为顺向型VART、右前间隔隐匿性房室旁道，R-P′间期80ms（纸速50mm/s，电压20mm/mV）。

2 结果

2.1 食管电生理检查结果8例患者均为隐匿性房室旁道，经食管电生理检查均诱发心动过速。6例诊断为为右前间隔隐匿性房室旁道及诱发的顺向型AVRT，R-P-间期为80～90ms；2例诊断为房室结双径路、慢-快型AVNRT，R-P-间期为70ms（图1、2）。

2.2 心内电生理检查结果8例患者经RAV起搏希氏束导联A波最先，且随起搏频率增加，V-A间期不变，达希氏束不应期仍有VA传导。诱发顺向型AVRT后均可见心房逆传激动在希氏束导联领先，呈HVA序列，A波较CS提前30～50（28.1±7.3）ms，希氏束导联上V波与A波几乎融合，期间无等电位线。证实为希氏束旁道。3例在窦性心律下进行消融，消融5s后行短暂RVA起搏，见消融大头VA分离，呈房室结逆传，且窦性心律时无A-V间期延长。5例在顺向型AVRT下消融，消融5s后心动过速终止，转为窦性心律，且A-V间期无延长。所有患者均于右前间隔消融成功（图3、4）。

3 讨论

希氏束旁道是指影像学上位于最大希氏束电位记录部位上方或下方5mm之间的旁道，或能同时记录到可分辨出希氏束电位的旁道，其走行靠近希氏束，占右侧旁道的10%左右[2]，是前间隔旁道的特殊类型。顺向型AVRT经右前间隔旁道逆传时，造成逆行心房激动自右前（上）向左、向后（下）传播。P-波在Ⅰ、aVL直立或负正双相，aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，最大P-波向量投影在Ⅱ、aVF正侧＞Ⅲ，P-波电压在Ⅱ、aVF＞Ⅲ。因为右心房前上部先激动，故顺向型AVRT时，aVR P-波倒置是右前部位房室旁道的特征性表现[3]。本文中的8例隐匿性希氏束旁道患者中，6例顺向型AVRT发作的P′波具有典型的右前间隔房室旁道特点，通过对P′波形态的分析，可准确定位右前间隔隐匿性房室旁道。通常顺向型AVRT在心室激动结束后心房开始激动，P-波出现在QRS波群后，R波与P-波间存在等电位线，食管导联R-P-间期＞90～110ms[3]。但本文的8例希氏束旁道，在顺向型AVRT发作时的R-P-间期均＜90ms，其中2例被错误诊断为慢-快型AVNRT的患者其R-P-间期仅为70ms。分析原因可能与希氏束旁道所在位置与房室结、希浦系统距离近，房室折返环路小，心室除极的同时激动经希氏束旁道快速逆传激动心房，使室房除极时间差缩短有关。另外，激动经间隔部旁道逆传心房时，到达左右心房的时间相差较小或几乎同时到达，造成R-P-，V1与R-P-，食管导联差值较小，也可造成诊断不明。

图2 食管电生理检查诱发室上性心动过速。诊断为慢-快型AVNRT、房室结双径路，R-P′间期70ms（纸速50mm/s，电压20mm/mV）。

图3 心脏电生理检查示ABL H波最清晰处进行心室起搏，可见VA明显融合。

希氏束旁道作为右前间隔房室旁道的特殊类型，非常靠近希氏束，消融风险大，易损伤希氏束，术中和术后发生三度房室传导阻滞的概率高[4]。进行消融前应进行详细的心内电生理检查。明确旁道位置，与希氏束电极最大H波之间的距离，认真评估消融风险。通过对8例患者心内电生理检查结果分析，我们体会隐匿性希氏束旁道进行心内电生理检查时具有以下特点：（1）采用RVA起搏时，VA呈中心性激动，希氏束导联A波最先，逆行心房激动的顺序与慢-快型AVNRT时相似，有时难以分辨室房传导是经旁道或经希氏束，或同时经过两者。但逐渐增加心室起搏频率，可见V-A间期不变，当达希氏束不应期时仍有VA传导。（2）按常规方法行RVA处S1S1分级递增刺激诱发顺向型AVRT时，可见心房逆传激动在希氏束导联领先，呈HVA序列，A波较CS处平均提前30ms。希氏束导联上V波与A波几乎融合，期间无等电位线。行RVA处S1S2程序刺激负扫描时室房间无递减性传导，无跳跃现象。（3）在RVA起搏下，用大头进行消融靶点标测，最佳消融靶点位置（VA最融）可见H波，若H波很小，说明旁道距离希氏束有一定距离，消融基本安全。如果标测VA最融位置有大而明显的H波，说明旁道距希氏束很近，消融存在损伤希氏束的风险。

详细的食管电生理检查可对房室旁道进行初步定位，减少了有创电生理检查的盲目性。完善的心内电生理检查，可使消融医师有的放矢，减少手术操作时间、X线曝光时间，提高手术成功率，降低术后复发率、严重并发症发生率等问题。

图4 心内电生理检查诱发顺向型VART，可见希氏束导联呈H-VA，且A波明显提前于CS导联。

[1]李忠杰，屈百鸣.食管心脏电生理技术实例及精选[M].天津：天津科学技术出版社，2013∶37-47.

[2]陈章强，洪浪，王洪，等.消融希氏束旁旁道治疗房室折返性心动过速的疗效和安全性评价[J].江西医学院学报，2007，47（4）∶35-38.

[3]李忠杰，王慧.隐匿性房室旁道体表心电图定位[J].心电学杂志，2011，30（5）∶431-433.

[4]严章林，谢东明，钟一鸣，等.希氏束旁房室旁道的射频消融[J].赣南医学院学报，2009，29（4）∶517-518.

2013-12-17）

（本文编辑：杨丽）

3140000浙江省嘉兴市第一医院心电科

黄玥，E-mail：huangyue2004ok@sina.com