脑室腹腔分流术后感染相关因素及术中管理

王建军，孙炜，周剑云，张新，高海滨，王宇，王利清

脑室腹腔分流术后感染相关因素及术中管理

王建军，孙炜，周剑云，张新，高海滨，王宇，王利清

目的探讨脑室腹腔分流术后感染相关因素及预防措施。方法回顾性分析85例行脑室腹腔分流术治疗的继发性正常颅压脑积水患者的感染相关因素。观察加强无菌管理措施的效果。结果脑室腹腔分流术后总感染率为7%。术后感染患者与非感染患者以下因素有显著性差异：术前有过感染史(肺炎、泌尿系感染、颅内感染、胆道感染)；手术操作者；日常生活活动能力。加用新的预防措施后，手术感染率从常规无菌操作时9.8%(6/61)降为0(0/24)。结论脑室腹腔分流术术后感染与多因素相关，主要与接触感染及患者易感性相关。加强预防措施能明显降低感染率。

正常颅压脑积水；脑室腹腔分流术；感染；预防

[本文著录格式]王建军，孙炜，周剑云，等.脑室腹腔分流术后感染相关因素及术中管理[J].中国康复理论与实践,2014,20 (11):1077-1080.

各种脑损伤所致脑脊液循环出现障碍，均可导致脑积水的发生。脑积水对患者的进一步康复及功能恢复有着重要的影响，而脑脊液内引流术是目前有效的治疗方法。尽管40年来神经影像学及分流技术取得很大进步，但脑室腹腔分流术术后的各项并发症仍是一个复杂且未能完全解决的难题；其中术后感染发病率高且治疗困难，且进一步加重脑积水的发展，严重者造成患者死亡。临床及基础研究均表明，术前仔细地选择患者及准确的诊断，术中严格无菌操作及术后及时治疗均是避免分流术后感染并获得良好效果的前提。本文回顾性研究85例正常颅压脑积水患者，总结脑室腹腔分流术感染的相关因素及其预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年11月～2012年10月本院因继发性正常颅压脑积水行脑室腹腔分流术患者85例。入选标准：①原发病为单纯一侧脑出血及脑损伤；②分流管均为美敦力可调压分流装置；③手术操作在同一手术室。排除标准：①有过颅内感染及梗阻性脑积水及二次分流手术者；②不能进行随访。

其中男性65例，女性20例；年龄13～74岁，平均(39.9±17.1)岁；单纯一侧脑外伤51例，单纯一侧脑出血34例；影像学均符合脑积水诊断标准，Evens指数0.35～0.52，平均(0.4±0.04)，脑脊液释放试验评价达到有效标准，术前腰穿压力100～170 mmH2O，平均(134±19.4)mmH2O。术后随访2～28个月，平均(16.9±4.2)个月。

1.2 方法

1.2.1 术前评估

患者诊断脑积水明确，生命体征平稳，无其他部位感染存在，3次脑脊液检查及培养正常，常规应用抗生素。

1.2.2 术中加强管理措施

①作为当天第一台手术，尽量避免接台手术，层流手术室头部不可朝向门的方向。②手术人员无接触式佩戴无菌双手套。③消毒前用3L贴膜粘贴手术部位头皮，去除油渍及部分皮肤表面的细菌；术前头皮消毒应该消毒全头；铺无菌单时最好于切口周围缝合无菌单于头皮，以防手术时移动而致沾染。④头皮及腹部用碘伏原液冲洗切口，切开硬膜前再次冲洗。⑤待颅骨钻孔成功及皮下隧道建立后再打开分流装置，尽量减少分流装置开放暴露时间。3人合作打开分流管：巡回护士打开第一层无菌包，助手戴无菌手套打开第二层，器械护士取于台上。分流装置要浸泡于生理盐水中，不可露于空气中。⑥放置分流管前更换手套(最好双手套)，操作中尽量不用手握持分流装置，而用无菌器械操作，并待用时用生理盐水纱布包裹。⑦分流阀放置皮肤空间相对宽松，防止皮肤愈合障碍。⑧手术时间掌握在40 min以内。

1.2.3 术后感染的诊断及治疗

术后一旦出现发热，应尽快行腰穿检查，尽早明确病因给以治疗。不论是何处感染，均有通过血液循环使分流管沾染可能。明确颅内感染，尽早拔除分流管。

感染诊断标准：患者术后连续发热，分流阀弹性好；排除肺、泌尿系感染及其他部位感染；脑脊液常规白细胞＞10/ml，糖及氯化物下降，脑脊液培养阳性或阴性。符合中枢神经系统感染诊断标准。

1.3 统计学方法

对多项可能影响感染的因素在感染者和非感染者之间进行统计学检验。符合χ2检验方法条件的采用χ2检验，不符合(存在理论频数小于5)的采用Fisher确切概率法。显著性水平α=0.05。

2 结果

术后感染6例，5例(男性3例，女性2例)拔除分流管。感染时间为术后1～288 d，平均(36±84.9)d。脑脊液培养均为表皮葡萄球菌。感染者和非感染者之间有3项因素有显著性差异，包括住院期间术前有过感染史、不同手术操作者、日常生活活动(ADL)能力。见表1。

按常规无菌手术操作时，术后感染率为9.8%(6/ 61)；加用新的预防措施后，手术感染率为0(n=24)。见表2。

表1 感染相关因素统计学检验

表2 不同年份术后感染率(n)

3 讨论

国外分流手术的感染率报道为1.5%～39%，近期分流手术感染率报道为10%～15%[1]。各个医学中心报道分流手术的并发症发生率相当高(13%～50%)[2]。近期宋明等综述文献感染率为3%～29%[3]；陆业平等综述为1.5%～24.6%[4]。

本组术后总体感染率为7%，没有达到文献所述最低值；但加用新措施后，感染率明显下降，至今未发现感染病例，说明新措施对降低术后感染有效。

多数感染发生于分流术后6个月内，约一半发生于2周之内。Mancao等报道，分流术后最初8周是感染的高峰期，而在28周后感染发生率明显降低[5]。本组病例有5例发生于3周内，1例发生于术后10个月。从感染发生时间判断，大部分分流手术感染患者与手术操作直接相关。本组资料显示，不同手术操作者感染率不同，说明手术操作中的接触感染为脑室腹腔分流术感染的主要原因之一。术中接触感染常见于空气中细菌感染、术者操作过程中的接触感染及患者皮肤正常菌群感染。

本组资料显示，脑室腹腔分流术后感染与患者术前是否有感染史及ADL能力下降有关。

Kestle等认为，患者的手术耐受力以及标准的术前评估、准备，可以减少术后感染率[6]。近期发生过感染史的患者，体内可能存在未彻底清除的感染源，造成术后感染危险性提高。这也是我们术前准备要求患者生命体征平稳、无其他部位感染及行3次脑脊液检查无异常的原因。

患者ADL能力下降，使患者对感染易感，发生感染的风险增加。意识障碍、卧床及留置各种管道，均为易感因素。

空气传播与接触传播有时是统一的，不能严格区分。曾昭如等报道，手术开始后20 min至手术结束整个过程中，手术室空气细菌总数全部均超过卫生标准(≤200 CFU/m3)，最高1573 CFU/m3[7]。手术开始后20 min、手术结束前20 min，细菌总数出现两个高峰[8]。这一变化趋势与人员的活动、仪器的移动、铺单等密切相关。门的开关和人的进出对此也有很大影响。所以，我们尽量减少手术时间及手术室人员的出入，限制参与手术人员人数，手术人员穿戴封闭式的手术衣帽；并且不接台手术，不使患者头部朝向手术室门口分流管尽量不暴露于空气中，希望减少空气传播而致的感染。

脑室腹腔分流术后感染致病菌多为存在皮肤的正常菌群，主要为表皮葡萄球菌(5/6)。Jeelani等研究205例脑室腹腔分流术后感染，表皮葡萄球菌感染占59%，葡萄球菌占18%，其致病机制与其产生黏质有关，并可延长表皮葡萄球菌的感染过程，干扰正常的免疫应答[9]。凝固酶阴性的表皮葡萄球菌是一种共栖于人皮肤和黏膜的条件致病菌，毒力较低，但近年来却成为具有重要临床意义的医院感染病原体。在革兰阳性球菌引起的医院感染中，表皮葡萄球菌感染率已经超过了金黄色葡萄球菌。本组感染病例脑脊液培养多为表皮葡萄球菌，也充分说明手术操作过程的沾染是分流手术感染的一个重要原因。

文献报道，约50%～89%的分流手术患者由葡萄状球菌引起感染[10]。细菌定植到分流装置后会形成生物膜，抗生素很难渗透，病原菌对抗生素敏感性显著下降，且噬菌作用减弱。Prusseit等报道，大部分V-P分流手术患者感染是由于从患者皮肤移入的条件致病菌引起的[11]，包括凝固酶阴性葡萄球菌(17%～78%)、表皮葡萄球菌(47%～64%)、金黄色葡萄球菌(4%～30%)。革兰氏阴性杆菌引起的感染也有报道，约占7%～24%，大部分为肠杆菌科类和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌属等)。

手术皮肤消毒并不能达到真正的无菌，只是杀灭了表皮组织的细菌，但常驻菌往往位于皮肤皱折处和皮肤毛孔深部，用一般消毒剂较难去除。随着时间的增加，深部的细菌向外迁移，15 min开始出现增殖及迁移，1 h达到高峰。无菌手套只能暂时阻隔细菌与手术野的沾染。根据美国感染控制和流行病协会的调查，有很多关于手套质量的可变性报道：乙烯手套(薄膜手套)4%～63%、橡胶手套3%～52%存在不可见渗透。临床上，手套破损的机会随着手术时间延长也相应增多。Rehman等发现，手术结束后，约24%术者的手套有刺破现象[12]，说明术中手套破损经常发生，戴手套不能完全屏蔽病原微生物。

我们将无菌手术单与术区皮肤缝合，防止术区皮肤深部细菌随着手术时间的延长而沾染切口；手术时戴双手套；打开分流管时要通过二步进行，减少了因皮肤接触而致植入的感染；尽量用器械操作，减少手与分流系统的接触，也能避免感染的发生。手术尽量在40 min内完成，术者手部皮肤及术区皮肤在此时间内维持相对无菌状态，也减少了由此而造成的术中沾染。

术中间断碘伏冲洗切口也是预防术后感染的一个必要操作。碘伏除游离碘能直接卤化菌体蛋白质，产生沉淀使微生物死亡外，表面活性剂与碘结合成碘伏后，改变了溶液的湿润性，并能协助碘伏穿透有机物质，因而能迅速杀灭皮肤表面的细菌(暂驻菌)和位于毛孔深部的细菌(长驻菌)，且可在皮肤表面形成一层碘伏保护膜,起到长时间抑菌和杀菌作用。3 min起效，有效时间1～2 h。术中常规应用，对葡萄球菌有良好效果。汕头大学通过比较脑室腹腔分流系统经聚维酮碘(PVP-I)处理后的抗菌能力，证明碘伏的应用可减少分流管系统内细菌生长机会[13]。因此我们术中定期应用碘伏冲洗切口也减少了感染的发生。

综上分析，术中所采用的各个措施是相互关联的。Khan等认为，预防感染的最好方法就是做到严格无菌[14]。Ritz等也报道，任可分流系统均不能代替严格无菌操作原则[15]。这与本组是否采用有亲水涂层分流管对术后感染无明显影响的结果相一致。

导致分流手术接触感染的主要原因为术中操作不当。进一步规范手术操作可以使分流手术感染率下降。但脑室腹腔分流术后感染原因复杂，且互为因果，需在临床工作中进一步研究。

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Related Factors and Prevention for Infection post Ventricle-peritoneal ShuntW

ANG Jian-jun,SUN Wei,ZHOU Jian-yun,ZHANG Xin,GAO Hai-bin,WANG Yu,WANG Li-qing.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Neurosurgery, Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the related factors of infection post ventricle-peritoneal shunt and explore some preventive measures.Methods85 cases after ventricle-peritoneal shunt for normal pressure cranial hydrocephalus were analysed retrospectively.The effect of intensive prevention was observed.ResultsThe overall infection rate was 7%after ventricle-peritoneal shunt.There was significant difference between the patients with or without infection post-operation in some factors,such as preoperative infection(pneumonia,urinary tract infection,intracranial infection,biliary infection);the operator;activities of daily living.It was 9.8%(6/61)under routine aseptic operation,and was 0(0/24)under intensive management.ConclusionInfection after ventricle-peritoneal shunt is associated with many factors,especially the susceptibility and contact to infection.Intensive management can significantly prevent the infection.

normal pressure hydrocephalus;ventricle-peritoneal shunt;infection;prevention

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.021

R742.7

A

1006-9771(2014)11-1077-04

2013-11-06

2013-12-23)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经外科，北京市100068。作者简介：王建军(1975-)，男，汉族，北京市人，硕士，主治医师，主要研究方向：康复期脑损伤、脑积水诊断与治疗。通讯作者：孙炜。E-mail:sunwei7777@126. com。