利水汤治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗临床观察

王占占，张远波，刘维琴*

(1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550002)



利水汤治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗临床观察

王占占1，张远波2，刘维琴2*

(1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550002)

目的：观察利水汤治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗的临床疗效。方法：将60例慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者随机分为观察组和对照组两组，对照组30例患者采用常规抗心衰治疗，观察组30例患者在对照组的基础上加用利水汤治疗，治疗10天后观察比较两组患者的临床疗效、治疗前后24h尿量及心功能改善情况。结果：经过治疗，观察组患者总有效率为86.7%，对照组患者总有效率为66.7%，观察组临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者BNP改善情况明显优于对照组(P<0.05)，24h尿量亦明显多于对照组(P<0.05)，差异均具有统计学意义。结论：采用利水汤治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗临床疗效显著，可明显增加患者24h尿量，改善心功能，值得临床推广应用。

慢性心力衰竭；利尿剂抵抗；利水汤

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是由各种心脏结构变异或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一类综合征，其5年存活率与恶性肿瘤相当，死亡率极高。我国2010年抽样统计显示成人心衰患病率为1.2%，已成为严重威胁公众健康的医疗卫生问题。心力衰竭患者常伴有体液潴留，利尿剂对缓解瘀血症状、减轻水肿有显著效果。然而随着疾病进展， 约1/3慢性心力衰竭患者并发利尿剂抵抗[1]。利尿剂抵抗性心力衰竭患者常合并有严重水钠潴留，临床症状较复杂，预后差，且病死率高。古今不少学者认为该病主要病机为心阳不足，脾肾阳虚，肺失通调，水饮停聚于心下，其病位在心，而本在肾，与脾肺关系密切[2]。本研究拟观察利水汤治疗阳虚水泛型CHF伴利尿剂抵抗的临床疗效，探索心衰重症的中西医治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月—2014年4月期间于贵阳中医学院第二附属医院心内科住院治疗的CHF分级Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)伴利尿剂抵抗患者60例，其中女性34例，男性26例，年龄65～80岁；合并冠心病38例，扩心病8例，风湿性心脏病11例，高血压病24例，糖尿病26例。本研究患者均已接受西医规范抗心衰治疗，并出现利尿剂抵抗。将其随机分为对照组和观察组各30例，两组患者的性别、年龄及尿量等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会主编)制定：呼吸困难、双下肺湿罗音、无力、尿少、心率增快，颈静脉怒张、肝大、下垂部位水肿等典型心衰症状和体征。

1.2.2 利尿剂抵抗判定 日口服利尿剂量：呋塞米>80mg或托拉塞米>40mg或布美他尼>2mg而24h尿量少于800mL者[3]。

1.2.3 心功能分级标准 参照美国纽约心脏病协会分级标准(NYHA，1928年)选择心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状；IV级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。

1.2.4 中医证候诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中心力衰竭阳虚水泛证的辨证标准[4]制定。主证：心悸气喘或不得卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；次证：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水；舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。

1.3 纳入标准及排除标准

纳入标准：符合上述西医及中医辨证标准，存在利尿剂抵抗的慢性心衰患者。排除标准：肝肾等重要器官衰竭导致心衰者；过敏体质者；依从性差或精神异常者；凡有能增加死亡率的因素，如恶性心律失常等患者。

1.4 方法

两组患者入院后均卧床休息，给予吸氧、限盐、控制液体总入量(<2 000mL/天)等基础治疗。对照组患者采用西医规范抗心衰治疗，口服呋塞米，80mg/天。观察组患者在对照组的基础上加用利水汤治疗，具体组成为制附片15g(先煎)、干姜12g、白术12g、茯苓皮20g、生姜(带皮)15g、生黄芪30g、丹参20g、大果木姜子15g、桑白皮20g、厚朴12g、木香12g、大腹皮20g、白芍15g、炙甘草6g。用自动煎药机煎取，1剂分装2包，100mL/包，1包/次，2包/天。两组患者均治疗10天后评价疗效。

1.5 观察指标

观察两组患者治疗10天后的临床疗效，并监测治疗前后两组患者BNP水平及24h尿量变化情况。

1.6 疗效评定标准[4]

心衰基本控制或心功能改善2级以上为显效；心功能改善1级但不足2级为有效；心功能改善不足1级为无效。总有效率= (显效例数+有效例数)/总例数 ×100%。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过治疗，观察组患者总有效率为86.7%，对照组患者总有效率为66.7%，观察组临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P=0.012<0.05)，见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者治疗前后各项指标变化情况比较

两组患者治疗前BNP水平、24h尿量无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者BNP水平较对照组明显降低，24h尿量较对照组明显增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后患者相关指标变化情况比较 (±s)

3 讨论

CHF属于祖国医学中“心悸”“咳喘”“心水”等范畴。利尿剂抵抗性心力衰竭患者常合并严重水钠潴留，其病机为心病日久，心阳不振，其病位在心，涉及肺脾肾三脏。《内经》指出“跗肿……其本在肾，其末在肺”，《景岳全书》亦指出“其本在肾”“其标在肺”“其制在脾”，肺脾肾三脏受损可导致心阳进一步损耗，鼓动气血无力，致血行瘀滞，进一步加重病情恶化。《素问》提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”，张仲景以发汗、利尿为治则。该病关键在肾，临床以阳虚水泛型最为常见。严用和在前人汗、利、攻的基础上开创补法，倡导温肾暖脾，而《仁斋直指方》使用活血利水法。鉴于此，在王玉林教授的指导下，笔者总结出该病病机为心肾阳虚，脾失健运，气化不利，水饮内停，治宜以温肾健脾为主，兼以利水、活血、养阴，攻补兼施治疗心衰伴利尿剂抵抗，证属阳虚水泛者。故以真武汤、实脾散、五皮散合方加减创立利水汤。方中制附片、干姜阳脾肾之阳；白术、茯苓皮健脾渗湿，利水消肿；生姜(带皮)宣肺和胃，助温阳化气以利水；黄芪升阳益气；丹参活血通脉；大果木姜子散寒行气止痛；桑白皮降肺气，调水道；厚朴、木香、大腹皮行气利水，消胀除满；白芍敛阴缓急，并利小便、监护阴；炙甘草益气健脾，调和诸药。现代药理学研究表明，附子、黄芪、生姜有强心、改善循环等作用；干姜提取物能改善心衰兔模型的心肌舒缩功能，减轻心衰症状[5]；白芍、大果木姜子均能扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量；丹参可阻止钙超载，抵抗心室重塑；白术、茯苓、桑白皮可利尿渗湿；木香可扩张血管，抗血小板聚集；厚朴具有强抗氧化作用，均有利于改善心功能。

本研究结果表明，经过治疗，观察组患者总有效率为86.7%，对照组患者总有效率为66.7%，观察组临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P=0.012<0.05)；观察组患者BNP改善情况明显优于对照组(P<0.05)，24h尿量亦明显多于对照组(P<0.05)，差异均具有统计学意义。采用利水汤治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗临床疗效显著，可明显增加患者24h尿量，改善心功能，值得临床推广应用，但其具体作用机制仍需进一步研究。

[1] 唐国栋,葛志明,秦绪珍.充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗与治疗策略[J].山东医药,2004,44(4):58-59.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:329-331.

[3] KRAMER BK, SCHWEDA F,RIGGER GA.Diu-retic treatment and diuretic resistance in heart failure [J].Am J Med,1999,106(1):90-96.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:79-80.

[5] 卢传坚,许庆文,欧明,等.干姜提取物对心衰模型兔心功能的影响[J].中药新药与临床药理,2004,15(5):301.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-08-26

王占占(1988-)，女，贵阳中医学院硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗心血管疾病。

刘维琴(1973-)，女，贵阳中医学院第一附属医院教授，研究方向为中西医结合治疗心血管疾病。

R285.6；R256.2

A

1673-2197(2014)24-0087-02