同指顺逆行指固有动脉岛状皮瓣修复指端皮肤缺损疗效观察与护理

许甜甜

【摘要】目的 探讨顺逆行指固有动脉岛状皮瓣移位修复指端皮肤缺损的临床效果与护理。方法 取35例指端皮肤缺损患者，观察组18例24指，行顺行指固有动脉岛状皮瓣移位修复术，对照组17例22指，行逆行指固有动脉岛状皮瓣移位修复术，术后采取相同综合护理。结果46个皮瓣全部成活，术后对所有患者进行随访，历时3-8个月，见皮瓣质地、颜色良好，外观满意，两点辨别觉5mm-8mm，手指伸曲活动近正常。结论 顺行指固有动脉岛状皮瓣是指腹皮肤缺损面积较大骨外露患者的首选手术方法，术后严密观察，预防血管危象、正确功能锻炼是护理重点所在。

【关键词】顺逆行岛状皮瓣；修复；指端皮肤缺损

【中图分类号】R658.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0183-01

日常生活中，手外伤甚为常见，手指皮肤缺损修复方法亦较多，各有利弊。自2012年6月-2013年10月，取35例指端皮肤缺损患者，采用顺逆行指固有动脉岛状皮瓣修复指端皮肤缺损，效果较好，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组35例，男25例，女10例，年龄14-63岁。伤因：机器挤压伤15例，电锯伤8例，玻璃割伤6例，人咬伤1例，石块挤压伤5例。受伤部位：拇指5例，食指18例，环指9例，小指2例，食、中指1例。缺损面积：0.5cmx1.5cm—1.8cmx3.1cm.。部分伴骨、肌腱外露。观察组18例24指，行顺行指固有动脉岛状皮瓣移位修复术，对照组17例22指，行逆行指固有动脉岛状皮瓣移位修复术，术后采取相同综合护理。

1.2手术方法

1.2.1顺行岛状皮瓣手术方法 麻醉成功后，不驱血上臂上气压止血带，皮瓣设计予患指隐蔽端，取皮面积略大于或等于缺损面积，皮瓣远端距离甲根大于5mm，近端不过中节指横纹，两侧不过手指掌、背正中线，沿指固有动脉走向设计锯齿状切口，解剖血管神经束，保留两侧筋膜组织1-2mm，便于静脉回流，达皮瓣近端时，于伸、屈指肌腱腱膜浅层分离，将皮瓣与血管蒂一块掀起，形成顺行岛状皮瓣，解除止血带，经由皮下隧道转移至皮肤缺损处。供区取同侧上臂或腹部皮片植皮修复。皮瓣及皮下隧道均置橡皮膜引流条。

1.2.2逆行岛状皮瓣手术方法 麻醉成功，彻底清创，据缺损面积设计以指动脉为轴线皮瓣，范围在指掌、指背侧中线以内，远端不过近节指间关节线，采取逆行切取，从远端取皮瓣，沿深筋膜向指根游离，在指根掌侧分离血管神经束，找寻指固有神经背侧支，确认其进入皮瓣再切取，保护进入皮瓣的神经，皮下隧道要宽松，通过困难可作锯齿状切开，然后逆行掀起皮瓣移向创面，缝合皮肤。背侧神经皮支与断端指神经吻合。供区行皮片移植，缝后加压包扎。

两种手术方案术后均行解痉、抗凝、抗炎治疗3-5天，术后3天指导功能锻炼。

2护理

2.1术前护理 手外伤多数患者焦虑，担心预后，要求尽快手术，责任护士安抚患者情绪同时，应积极各项术前准备。

2.2术后护理

2.2.1环境要求 病房温度在20℃-25℃，湿度：50%-60%，空气紫外线消毒Bid，每次30min，皮瓣用60-100瓦烤灯局部照射，烤灯距离照射部位40cm-60cm，无菌巾遮盖灯头及患肢，避免烫伤，时间7-10天，病房禁止吸烟。因烟雾中尼古丁可使血管痉挛[1]，使皮瓣坏死。

2.2.2体位要求 术后绝对卧床7-10d，忌患侧卧位，患肢高于心脏10-15cm，以利静脉回流。病情允许下床活动后，注意手部保暖。

2.2.3饮食要求 鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素食物，多饮水，摄入新鲜果蔬，忌吸烟、忌食辛辣刺激性食物。

2.2.4病情观察要求 设计断指再植血运观察表，内含：肤温、肤色、皮瓣张力、毛细血管充盈度、小刀切口放血出血速度及颜色。术后24小时内间隔30min观察记录一次，24-72小时，间隔1小时观察记录，常规记录7天。采用一看颜色，二摸温度与张力，三试验毛细血管反应，及时与健测对比来发现血管危象。正常皮瓣颜色红润，皮肤温度：33℃-35℃，患指与健指温差在3℃以内，测温时应将烤灯关闭，将伤侧与健侧置于相同条件下放置1-2分钟再测量，患指皮温较健指下降4℃或指温不断下降，应考虑血管危象发生。皮瓣张力由检查者主观感觉判断。皮瓣苍白、瘪陷、皮温下降，提示动脉危象；皮瓣暗紫色，张力增高或者产生水泡，毛细血管充盈不明显或消失，提示静脉危象。毛细血管充盈时间正常为1-2秒，静脉危象时皮瓣由紫红变为暗紫，回充盈时间变迅速甚至消失；动脉危象时，皮瓣苍白，回充盈时间测不出。其中对照组2例，术后皮肤测温仪测出皮瓣温度持续下降，颜色暗紫，张力增高，毛细血管充盈消失，诊断为静脉危象，皮瓣拆线3针，经切口Q2h放血，切口持续50u/ML肝素钠盐水湿敷，罂粟碱、万脉舒肌注解痉抗凝治疗后好转。各1例出现移植皮瓣边缘部分坏死，经换药、高压氧治疗愈合。

2.2.5药物使用观察要求 根据伤口分泌物培养结果选择抗生素抗感染，根据数字疼痛评分法，使用特耐镇痛，解除疼痛引起的不适。皮瓣修复术后常规使用罂粟碱、低分子肝素钠等解痉抗凝药物，注意观察皮肤、粘膜、各腔道有无出血现象。本组无患者发生出血。

2.2.6功能锻炼要求 术后3天即可行手指伸屈功能锻炼，循序渐进，持之以恒。

3结果

本组35例患者，皮瓣全部成活。逆行皮瓣24小时内2例出現静脉血管危象，经拆线，解痉、抗凝、放血等对症处理症状缓解，各1例出现移植皮瓣边缘部分坏死，经换药、高压氧治疗半月愈合。术后均随访，历时3-8个月，顺行皮瓣感觉好，两点辨别觉3m-6mm；逆行皮瓣感觉恢复慢，感觉略差，两点辨别觉3mm-8mm；外形均佳，肤色好，质地好，活动基本正常。

4讨论

采用指固有动脉岛状皮瓣修复手指皮肤缺损摒弃了传统皮瓣外形臃肿、肤色暗、感觉差、二次断蒂手术等缺点，值得临床推广。逆行皮瓣在皮瓣血供、外形、颜色上满意，但是牺牲一条主要动脉，感觉恢复差、皮瓣易发生静脉危象为其缺点；顺行皮瓣在色泽、质地、感觉等方面优于逆行皮瓣，但手术创伤较大，针对指腹缺损较多，或伴有指骨外露者，同指指动脉顺行岛状皮瓣是首选修复方法。护理工作方面，应加强皮瓣观察，积极落实各项护理措施，预防血管危象，术后注重功能锻炼，有效预防DIP屈伸度是关键。

参考文献

[1]刘艺.手指软组织缺损的逆行岛状皮瓣修复术的护理.实用临床医药杂志，2011，15（14）：85