局部皮瓣在耳廓部分缺损修复术中的应用

陈东来　刘志刚　李旖　杨凤会　李洪灵　王雅姝　史成红　鲁润鹏

[摘要]目的：探讨局部皮瓣在耳廓部分缺损修复术中的应用。方法：选择耳前局部皮瓣、皮下蒂皮瓣、改良菱形皮瓣及耳后局部皮瓣修复耳廓组织缺损。结果：本组患者术后伤口均Ⅰ期愈合，皮瓣移植成活，无坏死，肤色及质地正常，瘢痕较隐蔽。随访6个月以上，耳廓外形满意，瘢痕不明显。结论：局部皮瓣在耳廓部分缺损修复术中的应用，效果理想，值得临床应用。

[关键词]耳廓部分缺损；局部皮瓣；修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1041-04

耳廓皮肤菲薄，皮下组织较少，皮肤与软骨膜紧密粘连，对于耳廓较大缺损，在病损切除后直接拉拢缝合较为困难，易造成耳廓畸形[1]。2001年6月～2013年6月，笔者科室采用局部皮瓣修复耳廓部分皮肤缺损16例患者，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组患者16 例，男7例，女9例，年龄21～65 岁，平均45岁。其中色素痣8例，基底细胞癌3 例， 鳞状细胞癌1例，日光性角化病2例，瘢痕疙瘩2例。皮肤缺损范围：0.5cm×0.5cm～2.0cm×3.0cm。应用耳前皮瓣2例，“风筝”皮下蒂皮瓣6例，改良菱形皮瓣2例，耳后皮瓣6例。

2 方法

所有病例均在局部麻醉下完成。良性病变组织的切除：切口距肿物边缘1.5～2mm，切除皮肤肿物至皮下层；恶性病变组织的切除：切口距肿物边缘5mm，若侵犯软骨膜或软骨，则将肿物连同深部软骨一并切除，直至正常组织，以冰冻切片结果回报完整切除病变为标准。根据耳廓缺损面积的大小、深度、形状、解剖部位选择耳前皮瓣、“风筝”皮下蒂皮瓣、改良菱形皮瓣及耳后皮瓣修复创面。

2.1耳前局部皮瓣：用于修复耳廓前侧皮肤缺损。根据切除肿物后耳廓前侧皮肤缺损的范围设计耳前局部皮瓣。皮瓣的蒂部接近耳轮角旁及耳屏前，皮瓣的蒂可位于上侧或下侧。皮瓣的后缘尽量靠近耳屏，长宽比例可达4：1。沿皮下浅筋膜表面切取皮瓣，保留真皮下血管网，旋转皮瓣至组织缺损区修复创面，供区切缘经游离两侧皮下减张后直接拉拢缝合（见图1～3）。

2.2“风筝”皮下蒂皮瓣：沿耳廓缺损处做皮下蒂皮瓣，呈“△”，三角形的底靠近皮损侧。于三角形两腰切开皮肤至皮下层，向下外潜行分离皮下组织，使皮肤与皮下组织分离，形成侧方蒂，以剪刀自三角形底边皮下层向三角形顶端穿出，将皮下组织蒂的中央部分分离，而保留蒂的两侧部分，形成双蒂皮瓣，增加皮瓣的可移动性，将皮瓣向皮肤缺损侧推进，覆盖创面。当皮肤缺损面积较大，可设计两个皮下蒂皮瓣，然后相向移动，共同闭合缺损。供皮瓣区创面周围皮下组织行潜行分离后，直接拉拢缝合（见图4）。

2.3 Dufourmental改良的菱形皮瓣：用于耳垂等部位缺损。设计Dufourmental改良的菱形皮瓣， 此皮瓣不是等边菱形，而是从CD与BD的延长线即之间作一延长切口至E使DE等于AB，对于皮肤弹性和松动性不同的患者，角DEF的大小还可以有不同的设计。然后将皮瓣DEF向缺损区旋转推进，闭合缺损区（见图5）。

2.4耳后带蒂皮瓣：①用于软组织缺损位于耳廓后面的患者。可直接取耳廓后局部皮瓣行缺损处修复。于耳后乳突部切取一与耳廓根部平行的舌形皮瓣，皮瓣蒂部位于近心端向前游离至软组织缺损部位，分离皮下脂肪组织，将皮瓣游离端覆盖耳廓软组织的缺损部位与耳廓创缘对位缝合并在耳后沟处将皮瓣与深部组织固定缝合，适当加压包扎，供皮瓣区创面周围皮下组织行潜行分离后，直接拉拢缝合；②用于耳廓前面的软组织缺损。根据切除肿物缺损创面的大小、形状，在耳后乳突部设计并切取一与耳廓根部平行的舌形皮瓣，长：宽=2：1，皮瓣远端血运良好。保留真皮下血管网，深达耳软骨及颅骨骨膜表层，形成带蒂皮瓣。在耳后耳廓部相应部位横行切穿耳甲组织并切除少许耳软骨形成隧道，隧道宽度略大于舌形皮瓣的宽度。将耳后皮瓣通过耳甲隧道，移转到耳前，修复耳廓前部创面。横行切除一小条皮瓣浅层皮肤，皮瓣的无皮肤区边缘与两侧耳甲组织创缘缝合，供皮瓣区创面周围皮下组织行潜行分离后，直接拉拢缝合，加压包扎伤口（见图6～8）。

3 结果

本组患者术后伤口均Ⅰ期愈合，皮瓣移植成活，无坏死，肤色及质地正常，瘢痕较隐蔽。随访6个月以上，耳廓外形效果满意，瘢痕不明显。

4 讨论

外耳廓是体表良、恶性肿物好发部位。采用游离皮片移植，皮片固定较为困难，局部血供建立较慢，常致移植皮片不成活或愈合不良而造成耳廓变形，影响美观。耳周带蒂皮瓣取材方便、色泽与耳廓基本一致， 血运丰富，此区耳后动脉、枕动脉及颞浅动脉分支的交通支较多， 皮瓣易成活，且皮下脂肪少， 可用于修复多种类型的耳廓皮肤缺损。

4.1耳前局部皮瓣修复耳廓前侧皮肤缺损：耳前局部皮瓣可修复耳甲腔、耳甲艇、对耳轮及耳轮脚的皮肤缺损。根据切除肿物后耳廓前侧皮肤缺损的范围设计耳前局部皮瓣，皮瓣的蒂部接近耳轮角旁及耳屏前，此处为耳屏前穿支动脉穿出点，该动脉属于颞浅动脉的分支，属于直接皮动脉，又叫穿支动脉，走行于耳屏前，支配耳屏前及下方的皮肤和皮下组织，其SMAS穿出点位于固定的耳屏前[2]。皮瓣的蒂可位于上侧或下侧。皮瓣的后缘尽量靠近耳屏，长宽比例可达4：1。沿皮下浅筋膜表面切取皮瓣，保留真皮下血管网，旋转皮瓣至组织缺损区修复创面，供区切缘经游离两侧皮下减张后直接拉拢缝合。皮瓣色泽、质地接近外耳廓，供皮区不需要植皮，切口位置隐蔽，远期瘢痕不明显。外耳廓不易变形[3]。对耳前供皮区皮肤松弛的患者可取皮瓣的范围较大。但对年轻患者，若所需皮瓣范围大，牵拉缝合供皮区切缘可能导致面部患侧与健侧不对称。

4.2“风筝”皮下蒂皮瓣修复耳廓皮肤缺损：“风筝”皮下蒂皮瓣是一种局部皮瓣，由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织构成，皮瓣的血运由皮下组织蒂供应。蒂中不含知名动脉，皮瓣的移动能力取决于皮下组织蒂的牵伸性和松动性。皮瓣修复缺损后，遗留之切口瘢痕线像一个三角形风筝拖着一条尾巴，故名“风筝”皮瓣[4]，Thomas等[5]均曾有报道。此皮瓣具有转移时不再切除缺损附近的正常组织，血运可靠，皮肤质地与周围正常皮肤色泽相近，切口愈合后主要瘢痕线与缺损附近皮纹方向一致，因为皮瓣是通过推进皮下蒂的方式覆盖创面的，表面皮肤没有旋转和扭曲，因此转移后术区较为平整等优点。术中应注意以下几点：①耳廓的表面不规则，如果可能不应越过各分区的切口，在这些部位的任何瘢痕收缩都会引起明显的耳廓畸形，尽可能以耳部假想分割线为设计切口，这样术后瘢痕较为隐蔽。宜将切口安排在各皱褶内以求隐蔽[6]；②设计单个皮瓣时应视缺损部位而定，估计切取皮瓣面积大小可采用提捏测试或倒置皮瓣法，以满足受区皮肤缺损之需要且不影响邻近器官功能为度；若皮肤缺损面积较大，在不影响临近器官功能时可设计两个皮下蒂皮瓣，然后相向移动，共同闭合缺损；③分离皮下蒂皮瓣时，尽量减少损伤两侧皮下蒂组织，皮下组织蒂的中央部分用蚊式钳或钝头剪刀分离，这样可以减少穿支血管的损伤，确保双蒂皮瓣之血运。修复外耳轮皮肤缺损时，应注意保存耳软骨膜组织，以确保皮下蒂血运；④耳垂部瘢痕疙瘩行手术切除，用皮下蒂皮瓣修复皮肤缺损后应行抗瘢痕治疗，以免瘢痕疙瘩复发[7]。

4.3改良菱形皮瓣不是等边菱形，而是从CD与BD的延长线之间作一延长切口至E使DE等于AB，对于皮肤的弹性和松动性不同的患者，角DEF的大小还可以有不同的设计。然后将皮瓣DEF向缺损区旋转推进，闭合缺损区。皮瓣缝合时应当先闭合继发缺损，继发缺损的闭合有利于皮瓣向原发缺损区移动，并分担了皮瓣大部分张力，还要注意皮瓣引导边DE与原发缺损区AB边的缝合，此处往往会有张力的存在，要进行细致的真皮层缝合以减少皮肤所受的张力。改良菱形皮瓣转移后，在点C处常会形成一个猫耳朵，其大小是由皮肤的弹性以及皮瓣和原发缺损周围潜行剥离后皮肤的可移动性决定的。可在皮瓣进行实验性的闭合后予以适当的修剪。当修复较大皮肤缺损时，一个改良菱形皮瓣不足以修复皮肤缺损时，周边可以增加一个至数个改良菱形皮瓣，共同修复创面。

4.4耳后局部皮瓣修复耳廓皮肤缺损：耳后局部皮瓣血运丰富，因颈外动脉的耳后动脉和颞浅动脉分支形成丰富的血管吻合网，具有皮下脂肪少、厚薄适宜、肤色与耳廓接近、供区较为隐蔽、选择范围较大等优点[8]。耳后带蒂皮瓣修复耳甲腔皮肤缺损，在切取皮瓣时，靠近耳廓处的切口要接近耳后沟，防止损伤耳后动脉的分支致皮瓣坏死。因耳后动脉是从耳垂水平分出乳突支后沿耳后沟上行，并发出数条耳后分支，分布于耳廓后面[9]。耳后推进皮瓣修复耳甲部皮肤缺损，根据缺损面积大小，在耳后乳突部设计并切取一与耳廓根部平行的舌形皮瓣，长：宽可达3：1，皮瓣面积略大于皮肤缺损面积，保留真皮下血管网，在耳甲缺损处近耳廓根部、耳廓后沟相应部位切除部分耳甲软骨形成隧道， 隧道宽度略大于皮瓣蒂的宽度。如张力过大，可条形切除部分耳廓软骨，保证皮瓣远端的血运。将耳后皮瓣向内通过耳甲隧道转移到前侧耳甲腔修复创面。在皮瓣通过隧道处可横行切除一小条皮瓣浅层皮肤，皮瓣的无表皮区边缘与两侧耳甲组织创缘缝合[10]。耳后供区创面可松解周围皮肤及头皮减张缝合修复创面。耳甲腔用碘伏纱条压迫填塞，过松可致皮瓣漂浮；过紧可致皮瓣血液循环障碍。加压包扎耳后及耳内伤口。

综上，耳周局部皮瓣在耳廓皮肤缺损修复术中的应用，富有挑战性，术后效果较理想，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[收稿日期]2014-05-08 [修回日期]2014-06-26

编辑/李阳利