298例肝门部胆管癌外科治疗分析

郝琪伟　李涛　耿智敏

摘要：目的 通过对肝门部胆管癌的临床分型、手术治疗及疗效分析，探讨影响肝门部胆管癌手术疗效及预后的相关因素。方法 对2003年1月～2008年1月298例肝门部胆管癌进行回顾分析，对其临床分型、手术方式及疗效进行分析。结果 298例患者中，行手术切除149例，根治性切除（肿瘤完全切除和隐性切缘R0）74例（占49.6%），姑息性切除（切缘镜下可见癌细胞R1、切缘肉眼可见癌细胞R2）75例（占50.3%）。姑息引流术124例，未手术25例。术后1、2、3年存活率：R0切除组分别为68.3%、35.6%和27.2%；R1、R2切除组分别为45.2%、16.7%和12.5%；引流组分别为22.7%、1.8%和0，未手术组分别为8.3%、0和0，根治性切除组和姑息性切除组存活率差异有统计学意义（P<0.05）。2例围手术期死亡（1.3% ），105例出现手术并发症（38.5%）；本组病例行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤，阳性率100%。结论 肝门部胆管癌分型及手术方式与预后明显相关；肝门部胆管癌的治疗仍以手术治疗为主，只有根治性切除才能获得最佳疗效，延长患者存活期。对有可疑征像者行MRI及MRCP检查，可显著提高诊断符合率；加强围手术期综合治疗，可以降低患者术后并发症。

关键词：胆管癌；临床分型；根治性切除；存活率；并发症

肝门部胆管癌近年来发病率呈逐年上升趋势，约占胆管癌的58%～66%，是胆道肿瘤中最常见又最难处理的胆管与肝脏结合部的肿瘤，而且肝门部解剖结构复杂，因此对其根治性的手术切除仍然困难。现对我院2003年1月～2008年1月收治的298例肝门胆管癌的临床分型、手术方式、疗效进行回顾总结，分析影响肝门部胆管癌手术与疗效的主要因素。

1资料与方法

1.1一般资料 我院2003年1月～2008年1月收治肝门胆管癌患者298例，男性188例，女性110例，年龄25～84岁，平均62.4岁。治疗方法：手术切除149例，其中根治性切除（R0）74例（49.6%），姑息性切除（R1、R2）75例（50.3% ），2例围手术期死亡，姑息引流术124例，未手术25例。总手术患者273例，总手术切除率54.5% 。

1.2临床表现 肝门部胆管癌起病隐匿，病变初期多无特异性的临床表现，不能引起患者及医生足够的重视。待出现梗阻性黄疸及较剧烈疼痛而就诊时，病情多已进入中晚期，手术切除率低，预后差[1]。本组142例患者表现为进行性加重无痛性皮肤、巩膜黄染伴不同程度的上腹饱胀不适，进食后明显加重，乏力，发热、皮肤瘙痒，食欲体重下降。胆管梗阻时间3～26 d，平均16.2 d。术前总胆红素42～2082 μmol/L（平均648.4 μmol/L），CA19-9也会相应升高。本组病例中 246例行 CA19-9检查，应用率82.55%，平均为1656.3 U/mL，GGT、AKP明显升高；S2GPT、S2GOT均有不同程度升高；本组病例全部行B检查，发现肝内胆道扩张、肝门部肿块等共276例，阳性率（93%）；行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤。

1.3肿瘤分型及病理 肝门部胆管癌分型有指导意义的是Bismuth.Corlette的临床分型。按此分型方法，将胆管癌分为Ⅳ型：本组病例：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部为Ⅰ型，共43例（14.4%）；肿瘤波及左右肝管，未侵犯左右肝管为Ⅱ型，共91例（30.5%）；已侵犯右肝管为（Ⅲa），共44例（14.7%）；侵犯左肝管为（Ⅲb）型，共41例（13.7%）；，已侵犯左右双侧肝管为Ⅳ型，共79例（26.5%）。Bismuth还根据此分型提出固定的手术方案：Ⅰ型行肿瘤局部切除；Ⅱ型行局部切除加尾叶切除；Ⅲ型行局部切除加尾叶切除加右半肝（Ⅲa）或左半肝切除（Ⅲb）；Ⅳ型行全肝切除及肝移植。

1.4手术方式 全组298例患者临分型与治疗方法，见表1。手术切除率：Ⅰ型69.7%，Ⅱ型53.8%，Ⅲa型54.5%，Ⅲb型73.1%，Ⅳ型20.2%。

2结果

2.1治疗结果及存活率分析 对271例手术患者通过电话方式进行随访，获得有效随访者221例，随访率81.5%。本组病例治疗结果及随访情况，见表2、图1。不同手术方式组患者的生存分析采用spss13软件分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2.2并发症 本组273例手术的患者中，105例术后出现并发症（38.5%），其中围手术期死亡2例，均死于肝功能衰竭所致的多器官功能衰竭，占手术总数的0.7%。本组病例主要并发症发生情况，见表3。

3讨论

肝门部胆管癌发病率呈逐年上升趋势，肝门部胆管癌起病隐匿，呈多极化浸润性生长，而且其解剖及毗邻关系复杂， 病变初期多无特异性的临床表现。当出现梗阻性黄疸及较剧烈疼痛而就诊时，病情多已进入中晚期，手术切除率低，预后差，因此早发现、提高根治性切除率是延长患者生存期、改善预后的关键[2-8]。诊断肝门部胆管癌的主要依据为进行性加重的黄疸、肝内胆管扩张、肝外胆管不扩张及胆囊空虚加肝门区占位，但出现典型表现时多已属晚期，而98%患者因黄疸就诊[3，8]。本组病例中，多数患者确诊时已属中晚期，丧失了手术根治性切除的机会。本组病例行MRI、MRCP检查206例，均全部不同程度发现肿瘤，随着影像诊断技术的发展，对有可疑征像者行MRI及MRCP检查，可显著提高诊断符合率，以利于早期发现，手术根治，改善患者预后。

肝门部胆管癌位置特殊，易向上侵犯肝脏，向下侵润累及胰腺，并具有独特的生物学行为[3，7]。Ogura等[9]研究表明胆管癌肝侧扩展大于十二指肠侧扩展。横向解剖浸润多于纵向上下切断的浸润，为达到根治目的，应达到3个方向5 cm内镜下无癌的标准本组病例根据临床分型和病变侵犯范围的不同，选择了不同的手术方式。许多文献亦显示，联合肝脏、血管及肝外脏器切除有助于提高根治切除率[10-13]。随着手术技巧的熟练、检查方法的改进、肝门部胆管癌的根治性切除率进一步得到提高。国外有学者报道胆管癌的根治性切除率可达50%～80%[14]。本组根治性切除率为49.6%，与国外还有很大差距。肝门部胆管癌位于第1肝门，临近门静脉、肝动脉和肝实质，术中常见胆管癌呈界限不清的浸润性结节且与门静脉、肝动脉关系密切。联合门静脉切除是近几年的研究热点，过去由于门静脉切除术后并發症发生率高，易出血及形成血栓，遇见门静脉侵犯时往往放弃手术切除，但随着血管外科技术的提高和血管缝线质量的改进，门静脉切除修复已在临床普遍开展。近年来胆管癌的诊断和外科技术虽有提高但仍未有突破性进展，就诊患者多处于晚期，根治性切除率低，总体生存率无多大提高。本组病例根治性切除（R0）根治组1、2、3、年存活率及中位存活时间明显高于R1、R2切除组，R1、R2切除组优于姑息引流组，姑息引流组优于未手术组，但与国内外相关文献报道还有差距。

本组术后并发症率达38.5%。这说明尽管外科手术技术取得了较大的进展，但因为手术复杂、困难、并发症率高、对患者打击仍然很大。肝功能不全、低蛋白血症、胆漏、多器官功能衰竭、消化道出血等是常见的围手术期并发症，也是导致患者死亡的主要原因。本组2例围手术期死亡，1例死于肝功能衰竭，1例死于多器官功能不全。加强围手术期的器官功能检测、白蛋白、营养支持治疗、常规使用制酸药物、联合使用保肝药物，预防感染是降低围手术期并发症的主要措施。有学者指出AST升高、黄染时间长、白蛋白低等是发生术后并发症的高危因素。如果胆管梗阻严重，术前还可以施行PTCD术，可以改善肝功能、控制胆道感染、并可通过进行胆道造影，指导手术，减少根治术后围手术期并发症。

总之，现阶段肝门部胆管癌的外科治疗，获得较长存活期的最好手段仍然是根治性切除，增强全民的体检意识，运用先进的诊断手段，提高早期诊断率，完善可靠的分型、分期方法，提高外科手术技术，从而提高手术根治率，加强围手术期的综合治疗才能较好改善肝门部胆管癌的预后。

参考文献：

[1]廖彩仙，杨家丁.胆管癌的基础与临床[M].广州：第二军医大学出版社，1999：69-88.

[2]中华医学会外科学会胆道外科学组.肝外胆道癌全国调查1098例分析[J].中华外科杂志， 1990，28：516-521.

[3]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗观念的转变[M].消化外科，1991：529.

[4]周宁新，黄志强，冯玉泉，等.肝门胆管癌103例外科治疗远期疗效的评析[J].中华外科杂志，1997，35：649-653.

[5]Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcationwithin the porta hepatis. an unusual tumorwith distinctive clinicaland pathological features. Am JMed， 1965， 38： 241-256.

[6]Bismuth H， Nakache R， Diamond T. Management strategies inresection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg， 1992， 215： 31-38.

[7]Clary B， Jarnigan W， Pitt H， et al. Hilar cholangiocarcinoma. JGastrointestSurg， 2004， 8： 298-302.

[8]周宁新，黄志强，冯玉泉，等.肝门部胆管癌根治性切除手术方式的改进[J].中华普通外科杂志，2001，16：82-84.

[9]Ogura Y， Kawarada Y， Surgical strategies for carcinoma of thehepatic duct confluence. Br J Surg， 1998， 85： 20-24.

[10]Sakaguchi S， Nakamura S. Surgery of the portal vein in resection ofcancer of the hepatic hilus. Surgery，1986，99：344-349.

[11]Nimura Y， Hayakawa N， Kamiya J， et al. Combined portal vein andliver resection for carcinoma of the biliary tract. Br J Surg， 1991，28：727-731.

[12]Tsao JI， Nimura Y， Kamiya J， et al. Management of hilarcholangiocarcinoma： comparison of an American and a Japaneseexperience. Ann Surg， 2000， 232： 166-174.

[13] Chamberlain RS， Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma： a reviewand commentary. Ann SurgOnco，l 2000， 7： 55-66.

[14].Neuhaus P， Jonas S， Beehstein WO， et al. Extended reseetions for hilar cholangioearcinoma. Ann Surg， 1999，230：808-819.

編辑/张燕