全成本核算下公立医院成本控制问题与对策研究

佟红英　费建英

【摘要】随着我国市场经济体制改革的不断深入和医药卫生体制改革的提出，公立医院的医疗服务成本开始由政府、社会和第三方共同承担，而政府对公立医院的补偿也逐渐缩减为财政补助和服务收费两个方面。在这一形势下，公立医院不仅面临着人力、能源、基建、技术等资源成本上升的巨大压力，同时还需要解决药品利润缩减和行业价格竞争等方面带来的收入减少问题，在广大公立医院中加强成本核算和成本控制势在必行。因此，本文系统的探讨了公立医院成本控制的重要性，全面的分析了我国公立医院成本控制中的突出问题，并具体就各个问题提出了相应的对策，希望能给广大读者提供一些参考。

【关键词】全成本核算 公立医院 成本控制

一、全成本核算下公立医院成本控制的重要性

医院全成本核算是指对医院在某一特定时间段内实际发生的各类支出进行记录、分类、汇集、计算、分析和评价，从而计算出医院的不同阶段、项目和范围内的服务成本，并最终服务于医院的成本管理。而成本控制则是充分的运用全成本核算中的各项经济信息，在科学、合理、高效的基础上对医疗服务费用进行分配，从而实现降低医院服务成本的最终目的。因此，全成本核算下医院成本控制的重要性体现在以下几个方面：

（一）是国家医疗体制改革的必然要求

国家《“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出要积极推动公立医院在控制医疗费用、开展医院管理服务创新和建立现代医院管理制度等方面的改革。在医疗费用控制上，医院的成本控制是加强服务监管、规范诊疗行为的重要手段；在医院管理服务创新上，简化医院就诊流程、加强电子病历的使用、普遍实行预约诊疗等方面正是加强医院成本控制的一大环节；在建立现代医院管理制度上，实现全成本核算和成本控制也正是西方现代医疗体制下财务管理的重要表现。

（二）是提高医院管理水平的重要手段

在公立医院的财务管理方面，全成本核算下公立医院的成本控制不仅扩大了核算的范围、细化了核算的对象、创新了核算的方法、完善了核算后的账务处理，同时也极大的提高了成本控制的范围、效率和质量。同时，通过成本核算和控制等部门的设立，也完善了医院的财务组织机构，对于医院财务管理人员专业素质的提高也有着十分重要的作用。并且，公立医院通过全成本核算也能更准确的反馈出医院在劳动、人力、技术、设备等方面的管理信息，而成本控制的同时也一定程度上提高了医院在战略管理、人力资源管理、物资管理、经营管理等方面的水平。

（三）是提高医院服务质量的必由之路

全成本核算下公立医院加强成本控制不仅是提高其管理水平的重要手段，对医院服务质量的提高也具有十分重要的意义。例如通过就诊环节中的成本控制，不仅能有效的减少办公资源和人力资源的浪费，同时也极大的简化了就诊的各项环节，提高医疗服务的效率；而在医护人员的专业素质及医疗质量上，通过全成本核算中的绩效考核，能够有效的督促医护人员自主提升工作能力、改善工作态度、提高工作素质，而在医院的成本控制中更直接将成本、效益和医护人员的个人薪酬相结合，通过量化的经济效益推动工作人员提升自身的服务质量。

（四）能实现经济、社会效益的双丰收

在社会主义市场经济体制下，我国的公共医疗机构必须实现经济效益与社会效益的结合。就经济效益而言，全成本核算下公立医院的成本控制能够有效的降低医院的服务生产成本，从而有效的提高经济效益；而在社会效益方面，成本控制极大的提高了医院的管理水平、优化了医院的服务质量，切实的提升了我国广大人民的医疗保健水平。同时，某一医院社会效益的提升能促使更多的患者选择该医院，从而为医院创造更大的经济效益。而经济效益的提升又能促使医院优化自身环境、提升诊疗技术，从而为医院创造更大的社会效益。两者相互促进、共同发展，使广大公立医院真正的实现了经济效益与社会效益的双丰收。

二、全成本核算下公立医院成本控制中存在的突出问题

（一）组织保障体系不健全

就医院的长期发展规划而言，目前我国大部分医院仍然深受计划经济体制的影响，在医院的长期发展规划的制定和决策上一般都是由极少数的高层管理人员协商制定。这种情况下各科室的负责人员难以有效参与，成本控制工作难以有效展开，所以不可避免的会出现决策的不科学、难操作和高成本。而就医院每年的成本预测及预算编制上来说，由于缺乏健全的医院经济管理委员会、预算编制小组和成本计划决策小组等组织机构，十分容易出现预算编制的偏差和成本决策的不合理。同时，由于医院组织机构庞大、运行周期长，所以在不同阶段、不同科室、不同项目内所产生的成本数据十分复杂，一旦缺乏严格的成本数据采集整理管理，就很容易出现成本核算结果的不完整、不真实，对成本控制的影响自然也十分恶劣。还有一个常见的问题就是，许多公立医院虽然在成本数据的采集整理上取得了很好的成效，但缺乏健全的网络数据管理系统，因而导致成本数据难以得到充分的运用，也不利于各科室确定成本控制的对象。

（二）各类资源调配不科学

无论是在公立医院还是普通企业中，人力资源往往都是成本控制的首要载体，同时也是成本控制的关键。由于我国公立医疗机构无论是在工资薪酬还是社会福利上都高于一般行业，因此十分容易出现岗位招聘“拉关系、走后门”的情况，这种情况下既不能保证医护人员的整体专业素质和道德水平的提高，同时也为成本控制埋下安全隐患。同时大型医院人力资源过剩、小型医院人力资源匮乏，在工作中人浮于事、人力过剩等情况也十分常见，工作人员的工资结构也不尽合理，难以有效的调动人才工作的积极性和树立正确的勤俭节约意识。再者就是医院的固定资产配置的不科学，以大型设备为例，由于许多医院缺乏科学、动态的设备管理机制，对设备的使用年限、购置时间和折旧情况的掌握不够清晰，在实际医护过程中十分容易出现医疗设备的闲置和设备购置的重复，从而导致设备资源配置不合理、使用效率低，成本控制的质量更是无法得到保障。

（三）缺乏顺畅的运行机制

全成本核算下公立医院的成本控制应包含预测、计划、监管、核算、调整、评价等几个流程，同时每一个流程都需要有一套完善的运行机制。在成本预测和计划上，大部分公立医院施行的都是自上而下的决策机制，由最高领导层负责编制计划，再下达各部门执行，这一机制下难以有效的判断成本是否应该发生、发生数额是否符合标准。而在成本计划的执行监管方面，虽然绝大多数公立医院都设有独立的审计部门，但审计部门的权利范围往往十分狭窄，容易受到其他部门的干预，对于执行中的成本计划无法及时、全面、准确的进行监管。在全成本核算上，大多数医院对于生产费用的支出情况能够有效的审核，但在成本明细账、要素费用汇总和综合费用的分配等环节上往往容易出现失误。在成本计划执行的绩效评价上，许多医院不仅绩效评定指标体系不健全、评定方法不完善，评价结果也没有充分的加以实用。

三、全成本核算下公立医院成本控制问题的对策分析

（一）建立健全的组织保障体系

1.加强成本数据采集组织建设。全面加强成本数据的采集、整理、分析和评价，是公立医院实现成本预测和成本计划决策的基础，同时也是成本控制的重要环节。因此，首先要在全院加强成本采集重要性的宣传，通过建立责任岗、树立榜样人物等方式积极调动全体员工在成本数据采集上的责任心和积极性。在此基础上，实现由各部门医生组、护士组到部门数据采集人员到院财务管理部门再到院经济管理委员会这四个层级的数据汇集，这种将成本数据的采集落实到每一层级的每个工作人员的组织模式也能最大限度的确保成本数据的真实性和全面性。而各科室财务管理人员在其中也要充分运用要素分配原则，将自身部门的费用支出编制成要素费用分配表，从而保障全成本核算的顺利进行。

2.建立院级经济管理委员会。当医院的总体成本数据得到有效的收集、整理、分析和评价后，公立医院还需要建立起院级经济管理委员会，从而充分的将成本数据信息加以有效的利用，并最终服务于医院的成本控制。可以建立起由总会计师-经济管理委员会-成本管理领导小组-各科室核算员的四级成本控制管理体系，严格划分各个层级的岗位职责，充分实现自下而上的传达信息，自上而下的做出决策。同时，由于经济管理委员会中的主要成员为各级行政领导，因此对其也要积极的进行财务管理专业知识培训。最后就是加强各层级间的沟通协调，对可能出现的新增核算对象、合并核算单位等问题要及时的向各层级进行传达，尽量防止数据收集错误及决策失误。

3.建立医院信息管理系统。公立医院在成本控制上要充分运用网络信息技术在数据整合上的巨大优势。以企业信息管理系统（ERP）为例，当全院的成本、收入数据实现网上采集收录后，信息管理系统能够根据不同项目进行自动汇总，形成各科室要素分配表，整个过程不仅耗时短、效率高，同时也能避免由于人为失误导致的数据失真。同时，医院信息管理系统也能提高全院财务管理信息的透明性和公开性，其中包含的各科室成本效益信息能够便于各部门之间的学习，而绩效评价信息则能更好的鞭策各部门工作人员提高工作质量、端正工作态度。

（二）加强各类资源的合理配置

1.加强人力资源的合理配置。在岗位设置上，要严格遵循因事设岗、因岗选人的原则，全面杜绝一事多岗、一岗多人等现象。同时要特别注意的是，许多公立医院为了节约生产成本，往往会实行一人多岗的制度，这种情况虽然有利于成本控制，但很容易造成员工超负荷工作和渎职现象。所以，岗位设置一定要遵循全面统筹的原则，在此基础上科学的简化岗位设置。在岗位人员的选拔上，可以通过招聘会等形式以透明化、公平化、制度化的原则选拔出一批专业素质强、道德水平高的人才加入到公立医院中来，并且不定期的进行岗位培训，及时提高工作人员的各项素质。同时还可以建立起人力资源管理系统，全面整合各科室工作人员的人事信息，从而为医院人力资源的调配提供便利。最后还可以按照5%的比例建立起人力资源后备系统，对后备工作人员实行多专业、多技能的培养，从而储备起一批人员供医院的特殊调配。

2.加强设备材料资源的合理配置。首先要制定严格的物资采购制度，对医院的各类设备材料进行统一筹划、统一采购、统一管理和统一核算，从而最大限度的降低物资的采购成本。在物资的管理上可以建立起设备管理系统和物料管理系统，设备管理系统能够清晰的反映出医院各类设备的分布、购置时间、折旧情况、使用年限等信息，从而有效的防止设备闲置，提高设备的产出效益。而物料管理系统主要针对的是医院的药品等一次性资源，同过将供应量和需求量的整合分析，从而为物资库存计划提供科学的指导，这样以来就能有效的减少物资的损坏、过期和浪费。再者就是物资出入库制度的建设，不仅要设立专项岗位，同时也要细化出入库审批手续，同时对物资的请领、使用、库存等情况要及时的加以记录，定期对库存物资进行清点，从而确保账面与实际相匹配、一级账与二级账向匹配。对于超计划领用、非法挪用物资等情况一定要及时发现、从重处罚并严格追究相关人员的连带责任。

（三）全面优化成本控制运行机制

1.加强预算及审计监督管理。预算管理是实现事前成本控制的关键，因此广大公立医院可以采用绩效预算管理体系来加强成本的事前控制。首先由医院管理层制定出医院的年度绩效目标，并将总体目标细化至各个部门。再由各部门根据自身绩效目标和历年成本信息编制出部门年度预算，交由医院经济管理委员会审核调整，最终制定出一套完整的预算计划，在成本发生前进行有效的控制。而审计监督则是实现事中成本控制的关键，通过医院审计部门的设立，严格督促各单位的预算执行情况，不仅能够有效的加强成本的事中控制，对于已发生的成本失控情况也能及时发现、及时追究、及时挽救。

2.加强核算及绩效评价管理。要全面优化全成本核算的流程（如图一）。首先可以根据国家规定的《医院财务制度》将医院的各科室细分为医疗技术类、临床服务类、医疗辅助类和行政后勤类等类别，然后将直接成本、辅助成本、公摊成本进行归集，确立出成本类总支出和非成本类支出，最终确立医院的总业务支出。在绩效评价管理上，首先要建立健全的绩效评价指标体系。公立医院绩效评价指标体系中不仅要包括产出指标、效率指标，同时也要包括成本指标、有效性指标和成果指标等内容。再者就是加强绩效的动态考评，不定期的要求各岗位工作人员上交绩效评价报告，从而提高成本管理质量。绩效评价报告中应包括绩效目标的执行情况、执行差异的定量分析、对缩小差异的有效建议等内容。

四、总结

综上所述，虽然全成本核算模式下我国公立医院在成本控制上取得了一定的进步，但这些进步仍然难以满足国家医疗卫生体制改革和我国医疗卫生行业可持续发展的总体要求。因此，广大公立医院管理人员在实际工作中必须积极的解放思想、开拓创新，敢于摆正对成本控制的思想认识、勇于健全成本核算保障体系、善于优化成本控制运行机制、勤于配套措施建设的创新，就一定能切实提高我国公共医疗卫生体系的运行效率、降低运行成本，并最终为广大人民生活质量的提高和国家经济的可持续发展做出贡献。

参考文献

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[2]陈娟.关于医院成本核算与成本控制的思考[J].中医药管理杂志.2008.

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