Wilson病合并Budd—Chiari综合征一

黄玉双 朱磊 王英德 卓清洁 郑邵微

【关键词】 Wilson病；Budd-Chiari；合并；综合

1 临床资料

患者女，31岁，已婚，工人。主因双下肢水肿1年，腹胀、乏力10天，于2010年4月22日入院。时有牙龈出血、鼻衄，无呕血、黑便。否认肝炎病史，否认饮酒史，未服用特殊药物，否认化学毒物等接触史。体检：神志清，语速慢，肝病面容，巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心、肺检查未见异常，腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软，肝未触及，脾大肋下5cm，移动性浊音阴性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。实验室检查：肝炎病毒学阴性；生化肝功示谷丙转氨酶19IU/L，谷草转氨酶37IU/L，白蛋白29.3g/L，碱性磷酸酶114IU/L ，总胆红质62.5μmol/L，直接胆红质21.6μmol/L，总胆汁酸44.3μmol/L；部分凝血酶原时间（PT）19.6秒；血清铜蓝蛋白3.9mg/dl；血常规示白细胞1.82×109/L，红细胞3.5×109/L，血红蛋白121g/L，血小板281.82×1012/L；肝病相关抗体（抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体）均阴性。胃镜示食道重度静脉曲张、胃底静脉曲张。上腹CT示肝硬化，脾大，食管胃底及腹膜后静脉曲张（图1）。裂隙灯下见角膜K-F环（图2）。头MRI示未见异常。腹部血管彩超示肝硬化、脾大，下腔静脉增宽、血流速度正常，门静脉狭窄及肝内静脉狭窄、血流速度减慢，胃左静脉及脾静脉明显扩张。上腹CT血管造影示肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；肝内静脉主干细小，显示不清；门静脉主干及肝内分支细小；下腔静脉及双侧髂总静脉增宽，其内充盈不均浅淡（图3，4）。下腔静脉及肝静脉DSA示下腔静脉通畅，未见狭窄、血栓以及膜性闭塞；肝右静脉细小，反复注射造影剂后肝中静脉、肝左静脉不显影。诊断为肝硬化失代偿期，Wilson病，Budd-Chiari综合征。

2 讨论

Wilson病临床比较少见，发病率约为0.003%，基因频率为0.56%，是一种常染色体隐性遗传性疾病，以铜代谢障碍为特征，以肝病和神经系统病变表现为主（肝病表现约占65%，肝病+神经系统表现约占35%）[1]。因肝脏不能正常合成血清铜蓝蛋白，致使大量铜蓄积在肝、肾、角膜、脑等组织，引起相应器官组织受损。Budd-Chiari综合征是指肝静脉和/或邻近下腔静脉部分或完全阻塞，使肝静脉和/或下腔静脉血液回流障碍所引起的下腔静脉高压，肝后性门静脉高压为特点的临床综合征[2]。

该患肝功能受损明显，且有脾大、食管胃底静脉曲张、腹水等门脉高压表现，故诊断肝硬化失代偿期成立。在引起肝硬化的病因中，除外了病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病等因素，结合患者有血清铜蓝蛋白明显降低，小于5mg/dl，裂隙灯下可见K-F环，因此诊断Wilson病。但该患者Wilson病的主要表现为肝功能受损，除了语速慢、易健忘等表现外，并无震颤，头MRI也未发现豆状核病变。腹部血管彩超、上腹CT血管造影以及肝静脉DSA均可见肝内静脉狭窄、细小的表现，因此考虑合并存在Budd-Chiari综合征。Wilson病合并Budd-Chiari综合征极其罕见，搜索国内已发表文献，仅见一例報告[3]。因Wilson病是遗传性疾病，推断该患者长期铜代谢异常、铜沉积于肝脏导致肝功能损伤，最终引发失代偿期肝硬化；肝脏结构的改变影响肝内静脉系统而产生肝内静脉狭窄、细小、闭塞，进而加重门脉高压，可以在临床上表现如该病人的明显脾大，食道、胃底、腹膜后静脉曲张。但是，Budd-Chiari综合征也有可能是个独立事件，或与Wilson病无关，但是这个概率较低，也缺乏足够的病例资料来分析验证。该患者另一处比较特殊、难以解释的现象是，腹部血管彩超及CT造影、血管重建均提示门静脉狭窄、细小，此与常见的门脉高压、门脉扩张截然不同，其具体原因不明。针对该患者的治疗，首选肝移植，但是由于经济、肝源等问题，该患者未接受肝移植治疗，目前给予保肝，并使用青霉胺驱铜治疗，但是因肝功能受损较重，门脉高压显著，因此预后很差，肝移植仍是最佳方案。

参考文献

[1] Medici V，Trevisan CP，DInca R，etc.Diagnosis and management of Wilsons Disease： results of a single center experience[J]. J Clin Gastroenterol，2006，40（10）：936-941.

[2] Valla DC.Budd-Chiari syndrome and veno-occlusive disease/ sinusoidal obstruction syndrome[J].Gut，2008，57（10）：1469-1478.

[3] 周乐杜，王志明，汤恢焕，等.原位肝移植治疗Wilson病术前漏诊布加综合征1例分析[J].中国普通外科杂志，2007，（16）：828-829.

附英文文献PMID：1. 170631152. 18583397