谈非静脉曲张性上消化道大出血的诊治

杨同军

【摘 要】 目的：分析非静脉曲张性上消化道大出血的病因、急诊止血的结果。方法 对非静脉曲张性上消化道大出血患者进行了急诊胃镜检查，及时采用镜下止血的方法。结果 在非静脉曲张性上消化道大出血病因中，消化性溃疡居首位，肿瘤次之。急诊胃镜检查诊断率为95.6%，止血成功率为94.6%。 结论 非静脉曲张性上消化道大出血患者，急诊胃镜检查安全可靠，是首选的诊断方法，确诊后即可采用内镜下止血治疗，病灶直观，止血效果好。

【关键词】 非静脉曲张 消化道大出血 诊治

【中图分类号】 R573 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0137-01

1 资料与方法

1.1 临床资料

挑选曾在我院住院的病例进行回顾性分析研究，本组男性52例，女性26例，年龄15-78岁，平均46.5岁。78例患者中单纯呕血18例，单纯黑便40例，呕血+黑便20例，均在出血24-48h内行电子胃镜检查。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检查 通过对78例非静脉曲张性上消化道大出血患者进行了急诊胃镜检查，均在检查同时取得标本，送病理检验。

1.2.2 内镜下止血 方法有四个：

1.2.2.1 雾化喷洒止血术：内镜检查发现出血病灶后，从内镜活检孔插入塑料导管，注水冲洗出血灶表面，然后喷洒各种止血剂。常用的有8%去甲肾上腺素、凝血酶等。充分暴露病灶，将去甲肾上腺素8mg或凝血酶1KU稀释于100ml生理盐水中，喷洒前将其置于冰箱中进行冷却，在出血灶表面喷洒冰冻止血剂，每次喷洒20-40ml。

1.2.2.2 药物注射止血术：胃镜下将药物注射于出血灶内止血，注射针用23号或25号，采用高渗钠肾上腺素6-8ml分点注射，每点1-2ml，镜下见出血停止。

1.2.2.3 电凝止血术：常规插入内镜，发现出血病灶后，用生理盐水及8%去甲肾上腺素或凝血酶冲洗病灶表面血凝块，充分暴露病灶，尤其是出血血管更应暴露清晰。选择PANTANX CGI-4000高频电凝电切机，插入相应的电凝电极探头，探头正面对准出血病灶，轻轻按压在出血病灶中心部位，运用单纯凝固波形电流，电流指数为3-4，通电时间2-3s[2]反复数次，直到创面冒烟，局部黏膜凝固发白，出血停止为止。

1.2.2.4 微波止血术：常规插入内镜明确出血部位及性质，将微波电极经内镜活检孔插入，针头电极伸出内镜前端2-3mm，瞄准出血病灶，将电极插入出血灶粘膜内1-2mm，选择辐射功率30-50W，通电时间10-15s进行辐射[2]，辐射后病变表面即刻出现白色凝固斑或呈棕黑色，病变范围大者，可更换部位，反复辐射凝固，直至出血停止。内镜直视观察数分钟，确定未再出血后退出内镜。

2 结果

2.1 上消化道大出血病因：74例胃镜下明确诊断，4例因胃腔内潴留大量咖啡色样液体及宿食潴留影响窥视，诊断明确率为94.9%[1]。74例明确诊断出血的患者中，食管损伤2例，食管癌出血8例，急性糜烂出血性胃炎8例，胃溃疡12例（胃体3例，胃角5例，胃窦3例），胃癌12例（胃窦5例，胃体2例，胃角2例，贲门3例），十二指肠球部溃疡30例（前壁18例，后壁10例，对吻2例），复合性溃疡6例。

2.2 诊断结果；8例食管癌中鳞状上皮细胞癌6例，低分化腺癌2例；12例胃癌中高分化腺癌5例，中分化腺癌1例，低分化腺癌4例，印戒细胞癌2例；其余54例患者均提示为粘膜慢性炎症伴或不伴不典型增生。

2.3 止血效果比较：4例因胃腔内潴留大量咖啡色样液体及宿食潴留影响窥视，未予处理，其余74例均行药物喷洒止血；60例止血后未见有呕吐及活动性出血现象；2例在48h内由于再发大出血转外科手术治疗；治疗后仍有出血的14例中6例进行药物注射治疗者，1例48h后再发大出血转外科手术治疗；4例行电凝止血术，术后出血停止，未再发；4例行微波止血术，1例在出血停止120h后再发。喷洒止血成功率为78.3%，药物注射止血成功率为83.3%，电凝止血成功率为100%，微波止血成功率为75%。

3 讨论

上消化道大出血是临床最常见的急症，来势凶险，如果不进行积极处理，患者可发生生命危险。在急性上消化道出血时，电子胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法。内镜可迅速作出诊断，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查的最好时机是在出血后24-48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。

上消化道大出血常分为非静脉曲张性及静脉曲张性，本组重在分析非静脉曲张性上消化道大出血的病因、急诊止血的方法及结果。在本组急性上消化道出血患者平均年龄46.5岁，最大78岁，可见急性上消化道出血多发生于中老年人，男性多于女性。病因中消化性溃疡48例，占61.5%，食管癌、胃癌共20例，占25.6%，提示非静脉曲张性上消化道大出血中消化性溃疡居首位，肿瘤次之。与文献报道基本一致[3]。同時本组患者均进行急诊胃镜检查，74例明确出血病因、部位，诊断率为94.9%，均在明确诊断后即行内镜下常规止血（包括药物喷洒、注射止血治疗、电凝止血术、微波止血术），止血成功率为94.6%。与文献报道基本一致[1]。

4 结论

4.1 急性上消化道大出血患者，急诊胃镜检查安全可靠是首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查高，阳性率在90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，胃镜可迅速作出诊断[2]；

4.2 明确诊断的同时即可采用内镜下止血治疗，病灶直观止血效果好，可提高止血成功率、降低死亡率、减少再出血发生率，降低医疗费用，避免外科手术的痛苦，值得推广；

4.3 对出血病灶可首选药物局部喷洒，对活动性渗血患者可选用局部药物分点注射止血，如效果不理想，可进一步进行电凝止血术和微波止血术。

参考文献

[1] 王秋英，吴秋珍.《急诊胃镜诊治上消化道出血86例临床体会》《中华消化内镜》2010年22（1）P42.

[2] 吴天明，黄留业等《实用消化内镜治疗学》人民卫生出版社，2009年P40-55.

[3] 赵晓明，邱小蕾等《上消化道出血病因及发病趋势分析》《实用临床医学》2008年6 （10）P16-18.