浅谈根管治疗技术规范和根管治疗临床疗效评价

孙敏

【摘要】根管治疗是国际公认的治疗口腔科常见疾病一牙髓和根尖周疾病的有效治疗方法，是目前为止口腔医师保存患牙应用最广泛的治疗技术。为了更好的规范和推动我国根管治疗乃至整个牙髓病学的发展，有必要讨论和制定符合我国现状的根管治疗质量规范和服务标准。在制定我国的标准时，要参考国外发达国家成熟的经验，也要考虑我国专业发展的实际阶段和现实情况。为了阐述根管治疗的合理性并规定根管治疗应达到的质量和水平，中华口腔医学会牙体牙髓病专业委员会在2009年组织我国各大医学院校和专科医院牙体牙髓病学专家，参考了欧洲牙髓病协会制定的欧洲的“牙髓治疗质量指南”美国牙髓病协会（AAE）制定的全美的“牙髓治疗服务准则和质量控制指南”美国东北部地区的“牙髓治疗服务标准”以及国内医学院校临床实践和教学工作和执业考试中的“根管治疗考核标准”讨论和制定了“全国根管治疗技术规范和质量控制标准”。以下为本人多年来的临床经验进行交流：R781.31

【关键词】根管治疗；临床疗效；评价

【中图分类号】R781.31 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0124-02

1根管治疗技术规范

综合已有的根管治疗技术规范和根管治疗质量控制标准，内容包括以下多方面：根管治疗的适应证及非适应证、术前准备、无痛技术和无菌技术、操作步骤、疗效评价和根管治疗考核标准。根管治疗的适应证与非适应证： 适应证（1）牙髓不可复性损害或牙髓坏死根尖周组织受累的患牙（2）选择性治疗：如需提供桩道者、义齿修复前牙髓状态可疑者牙周治疗需要者、颌面外科手术需要摘除牙髓者、牙体预备意外露髓者、根尖切除或牙半切除术的术前准备、牙本质过敏症状经其他治疗失败，且症状明显干扰该牙行使正常功能者。根管治疗非适应证（1）不能恢复功能或不能进行牙体修复的患牙（2）牙周支持组织不足的患牙（3）预后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治疗的患者；（4）患者口腔状况很差不能改善者。

2根管治疗的术前准备

病史采集和临床检查：根管治疗前应对患者的全身状况、口腔颌面部情况，牙弓情况进行必要的检查和问讯，以判定患者是否能够完全配合治疗以及治疗的难易度。术前X线片X线片的拍摄对于根管治疗是重要的辅助条件，X线片的可重复性对于医师进行根管治疗十分重要。推荐使用平行投照技术，以保证影象的失真程度最小。根管治疗的难度评估：牙的根管系统比较复杂，对于一些弯曲细小根管或弯曲根管，治疗难度大疗效不肯定。术前应当就患者情况、患牙情况诊断治疗的意义、治疗步骤治疗难度、可能出现的情况以及预后等与患者进行充分的交流。在进行根管治疗前与患者签署知情同意书。无痛技术及无菌技术：操作步骤关于牙体预备；根管预备，根管冲洗；感染根管的开放引流和消毒；根管充填，牙体修复。

3根管治疗的难度评估项目

术前情况和治疗或病人方面的障碍因素：一般因素：身体状况（医疗史：心血管疾病、血液病、腎病、糖尿病、 精神病、急性系统病、妊娠，等）；个人因素（开口受限、牙科恐惧症、拍X线片困难）：局麻因素（心血管疾病、过敏）；诊断因素（不能得出明确诊断、 X线片无诊断价值）；根管系统（牙齿位置、牙长度、根管数目、根管弯曲度、钙化度）；根尖孔状况；有并发症（牙劈裂，牙吸收，牙髓一牙周联合症，创伤等）；再治疗（以往牙髓治疗，穿孔，是否存在固定修复体等）。关于根管内器械分离：医师应认识到根管器械偶尔会因不可控因素在根管内分离。基于此点，操作者必须：①使用消毒灭菌器械；②器械由生物相容性材料制成（如不锈钢、镍钛）。使用不锈钢、镍钛根管器械；③记次使用；④根管预备过程中要求根管内始终充盈有；中洗消毒液或润滑剂。 一旦发生器械在根管内分离，需做：①以生物相容材料充填根管剩余的空间；②告知患者；③病历中详细记录。牙髓治疗服务标准 与患者建立和睦、信任的关系；充分采集医疗史、牙科治疗史及疼痛史的资料；治疗前必须给出诊断；向牙髓专科医生转诊；术前告知牙髓治疗合格标准；术后告知；保留完整的病历记录。

4根管治疗临床疗效评价指标

临床疗效评价指标的基本要求：有效性：反映疾病本质，按病情轻重排序，能区别改善与恶化的程度。重现性：何时、何地、何人来评定，得到相同或近似的评价结果。客观性：可量化的客观指标。灵敏性：表现病情发生的微小变化。现用的根管治疗疗效评定的指标：教科书原有根管治疗成功和失败的定义：成功：原有临床症状消失；X线片上根尖周组织表现完全正常。根管治疗X线评定的现状： x线评定指标痊愈：根尖周x线透射区消失；骨组织修复、骨硬板清晰；根尖牙周膜间隙正常；或根尖周组织x线片表现保持正常。有效：根尖周x线透射区明显缩小。无效：根尖周x线透射区不变或扩大；或根尖周出现x线透射区x线评定指标的问题及处理办法 有效性：对牙髓和根尖周病治疗疗效评定是有效的。客观性：基本是定性X线片投射区的有、无。灵敏性：只能反映根尖周组织病变区一段期间累积的变化。重现性：被不同程度地表现出来，被不同程度地评述出来。量化指标：根尖周指数体系 1级：根尖周间隙均匀一致，无增宽或牙周膜从根尖向侧方呈渐变细的锥形；骨质结构正常，骨硬板边界光滑均匀或呈锯齿状。2级：根尖孔以外的根周膜不规则增宽。其上方骨质结构轻度紊乱，部分骨小梁粗细不均，髓腔变大，根面可有吸收。3级：根尖孔处或超充物周围的X线片透射区中度增宽，骨质结构更加紊乱，骨小梁有环绕透射区呈“围墙”形或“贝壳”的趋势，根面可有吸收。4级：根尖上方的X透射区宽度明显增加，骨小梁变细，骨髓腔变大，部分骨小梁可呈弓形、放射状、或网状环绕透射区排列，根面可有吸收。5级：根尖周X线透射区大而不规则，边界不清，骨质结构紊乱，骨小梁变细，骨髓腔变大.

5疗效评定的时间

复查时间：最少2年。原因：已有的临床研究结果表明绝大部分治疗后失败的患牙发生在治疗后24个月内。术后4年被广泛接受。许多学者强调X线片追踪疗效最终评定至少4—5年，甚至到十年；十年以后再发生失败的病例很少见。观察时间的不一致，是影响疗效的重要因素。选择评定根管治疗后疗效的时间： 无根尖病变牙失败者大部分出现在第1年；根尖病变牙有望痊愈者大部分表现在第1年；根尖病变牙痊愈例大部分表现在第2年；术后3—4年评定可观察更多治疗后可能发生的问题。动态观察：治疗后3月、6月、1、2、3、4年可以观察到较全部的愈合过程。