动脉瘤性蛛网膜下腔出血围手术期并发症与预后关系的临床研究

谷军

【摘要】目的 探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血围手术期并发症与预后的关系及相应的治疗措施。方法 以患者出院后6个月的GOS评分为预后评价指标，应用Logistic回归模型对125例动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者与预后相关的各项指标分别进行分析。结果 手术治疗（夹闭或栓塞）125例患者，围手术期并发症中的颅内再次出血（P=0.000）、症状性脑血管痉挛（P=0.001）和脑积水（P=0.035）是预后不良的独立危险因素。结论 颅内再次出血、症状性脑血管痉挛和脑积水是预后不良的独立危险因素，积极防治，有助于改善患者预后。

【关键词】 颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；手术中并发症；预后

【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0088-01

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的围手术期并发症可分为中枢神经系统并发症和一般的内科并发症，总体发病率为30～70%[1]。通过分析aSAH围手术期并发症与其预后的关系，探讨aSAH预后的独立因素及相应的治疗措施，进而提高临床救治水平。

材料与方法

1、 临床资料

选取浙江大学医学院附属第一医院2008年5月至2011年5月间共收治的125例aSAH患者，入选标准：（1）诊断为SAH；（2）均经过头颅CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或/和脑血管数字减影血管造影（DSA）明确颅内动脉瘤诊断；（3）均经手术治疗（夹闭或栓塞），其中开颅夹闭99例、血管内栓塞26例。所有125例患者中，男49例（39.2%），女76例（60.8%），男：女=1：1.6，年龄10～82岁，平均50.5±12.3岁。患者入院时Hunt-Hess分级为：I级：26例，II级：78例，III级：16例，IV级：4例，V级：1例。

2、 研究方法

回顾性收集125例aSAH患者的性别、年龄、动脉瘤直径、入院时Hunt-Hess分级、术前Hunt-Hess分级、术中动脉瘤有无破裂以及围手术期并发症中的颅内再次出血、症状性脑血管痉挛、脑积水、感染、认知功能障碍等资料；同时以出院后6个月的GOS评分为预后判断标准，收集相应的随访资料。

结果

1、 并发症

本组共55例患者出现不同的并发症（表1），发生率为44%，其中17例患者同时具有至少2种并发症。在所有围手术期并发症中，症状性脑血管痉挛23例（18.4%），再次颅内出血12例（9.6%）；脑积水13例（10.4%），各种感染共13例（10.4%），认知功能障碍共17例（13.6%）。经过积极治疗后，其中30例（54.5%）预后良好，但仍有25例严重残疾或死亡，预后不良率高达45.5%。

2、 统计分析

首先对患者性别、动脉瘤直径、入院时Hunt-Hess分级、术前Hunt-Hess分级、术中动脉瘤有无破裂以及围手术期并发症中的颅内再次出血、症状性脑血管痉挛、脑积水、感染、认知功能障碍等与预后用卡方检验做单因素分析，对患者年龄与预后用t检验做单因素分析（P=0.956），以上结果中，具有统计学意义的有7项：动脉瘤直径（P=0.014）、入院时Hunt-Hess分级（P=0.011）、术前Hunt-Hess分级（P=0.000）、症状性脑血管痉挛（P=0.000）、颅内再次出血（P=0.000）、脑积水（P=0.006）和各类感染（P=0.038）（表2）。再对以上7项进行多因素Logistic回归分析，结果显示，aSAH患者围手术期并发症中的症状性脑血管痉挛（P=0.001）、颅内再次出血（P=0.000）以及脑积水（P=0.035）是aSAH预后不良的独立危险因素（表3）。

讨论

1、 症状性脑血管痉挛

脑血管痉挛现在被认為是aSAH最常见的并发症，发生率高达40～70%，一部分可发展成为症状性血管痉挛，发生率为20～30%[2]。研究证明[3，4]，血液在蛛网膜下腔和脑池内发生纤溶，各种血管活性物质被释放出来，引起血管痉挛。另外，蛛网膜下腔出血后氧合血红蛋白对于动脉管壁的平滑肌具有直接的致痉挛作用，以上多种因素共同作用最终导致脑缺血[5]。正常脑血流量（CBF）为50-55ml/（100g·min），当CBF下降至20ml/（100g·min）以下时，可出现症状性脑血管痉挛[6]。

本组研究中，症状性脑血管痉挛的发生率为18.4%，多因素Logistic回归分析中P=0.001，是aSAH患者预后不良的独立危险因素。对于症状性脑血管痉挛的有效治疗措施，现仍存在争议[1，7，8]。治疗选择主要为改善血流动力学、钙离子通道阻滞剂和血管内治疗，其它还有主动脉内球囊反搏、亚低温和巴比妥昏迷等疗法[9-13]。但是，目前仅有口服尼莫地平（60 mg，1次/4小时）治疗aSAH得到公认[10]。此外，蛛网膜下腔的积血是引发脑血管痉挛的主要因素，所以，早期行腰大池持续引流术[14]，以及术中开放侧裂池释放血性脑脊液、冲洗蛛网膜下腔、动脉敷用罂粟碱和行脑室穿刺脑脊液外引流术均可以明显缓解脑血管痉挛[15]。本组研究中，所有开颅夹闭术患者均术中开放侧裂池释放血性脑脊液以及常规早期使用尼莫地平治疗，发生症状性脑血管痉挛的23例患者中，有11例后期症状有明显改善，出院后6个月的GOS评分达到4-5分，好转率为47.8%。我们推荐及早释放血性脑脊液以及正规使用尼莫地平防治脑血管痉挛。

2、颅内再次出血

颅内再次出血有动脉瘤再次破裂出血和术后出血两种情况。动脉瘤再次破裂出血与患者血压控制不稳定、情绪激动、用力排便等因素有关，术后出血原因主要包括：术区血管牵拉或血管梗塞，术后麻醉苏醒过程中血压波动。

本组研究中，颅内再次出血共有12例，发生率为9.6%，其中7例为动脉瘤再次破裂出血，5例为开颅夹闭中过度牵拉血管导致术后再出血，所有颅内再次出血患者中10例预后不良，残死率为83%。多因素Logistic回归分析P=0.000，亦显示颅内再次出血是aSAH预后不良的独立危险因素。

術前防止动脉瘤再次破裂出血，应当注意休息，保持镇静，适当控制血压，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。降压药物推荐选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类[1]。患者术后出现神经系统症状，提示可能并发颅内血肿时需行头颅CT检查。对于有占位效应的血肿必须尽早清除，必要时扩大骨窗减压，术后加强脱水和脑保护治疗[15，16]。

3、 脑积水

aSAH后脑积水是脑动脉瘤破裂后常见的并发症之一，平均发病率为20%（5～50%）。本组研究中，发生脑积水13例，占10.4%，共有5例行脑室外引流术，其中3例预后良好，2例为重残。多因素Logistic回归分析P=0.035，显示脑积水也是aSAH预后不良的独立危险因素。

神经元的死亡发生在脑积水晚期，早期进行脑脊液分流术能有效逆转脑积水所致的病理改变[17]。轻度的脑积水应先行药物治疗，酌情选用甘露醇、速尿等脱水剂，若保守治疗无效或脑积水进行性加重可考虑手术治疗。严重的脑积水首选手术治疗，可以行脑室外引流术，但是否增加动脉瘤破裂再出血的风险存在争议[18]。本组共有5例脑积水患者行脑室外引流术，均未发生动脉瘤再次破裂出血，而且其中3例患者预后良好。

4、 感染

aSAH后最常见的感染包括肺炎（20%）、尿路感染（13%）、颅内感染（5%）。本组研究中，各种感染共13例（10.4%），其中肺部感染7例（7.1%），有3例因并发严重肺部感染导致预后不佳；颅内感染5例（5.1%），有1例因感染难以控制而预后较差；尿路感染2例（2.0%）。多因素Logistic回归分析P=0.866，不是aSAH预后不良的独立危险因素。

感染多可以通过痰、尿或脑脊液细菌培养，根据药敏结果选用有效抗生素而得到控制。另外，对于意识障碍、长期卧床的患者应特别注意预防感染，加强翻身、叩背和吸痰，促进痰液的排出，同时尽早予以营养支持，以增强患者抵抗力，改善预后。

5、 认知功能障碍

本组17例患者出现认知功能障碍，发生率为13.6%，包括记忆力下降、失语、胡言乱语、定向障碍、昼夜颠倒、烦躁、痴呆综合症等，巨大动脉瘤压迫脑组织、术中牵拉血管以及脑组织等均可能造成这些神经功能障碍。单因素分析中，P=0.514，不是预后不良的独立危险因素。

这些神经功能障碍基本能在症状出现后早期高压氧康复治疗、后期的神经营养（如弥可保等）、抗精神症状药物（如SSRIs类等）治疗及功能锻炼中逐步恢复。

aSAH是一种常见的脑血管性疾病，本组研究显示，颅内再次出血、症状性脑血管痉挛以及脑积水是aSAH预后不良的独立危险因素，需要采取积极的防治措施，如早期使用钙离子通道阻滞剂、开颅夹闭术中释放血性脑脊液、及时行颅内血肿清除术、脑室外引流术等，以改善患者疾病转归。虽然感染和认知功能障碍均非预后不良的危险因素，但是仍需积极防治，比如注意无菌操作、早期合理使用抗生素、加强长期卧床患者的护理以及营养支持等，对于有症状的患者早期行高压氧康复治疗和功能锻炼是有积极意义的。

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