尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展

谭适

摘要：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，增加蛛网膜下腔出血患者的病死率。其中钙离子超载是导致脑血管痉挛的重要原因。临床通过逆转钙离子超载有助于改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛程度。目前，大量文献证实，钙离子拮抗剂（尼莫地平）治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床疗效显著。笔者对尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效及其药理机制进行综述。

关键词：尼莫地平；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛

中图分类号：R743.35 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2016）04—0154—03

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，增加蛛网膜下腔出血患者的病死率，严重影响患者的预后。相关文献显示，脑血管痉挛占全部蛛网膜下腔出血的30%～90%，因此，预防脑血管痉挛在改善蛛网膜下腔出血患者的预后中具有重要的意义。大量文献显示，蛛网膜下腔出血容易造成大量钙离子流出血管内皮细胞与平滑肌细胞，并导致一系列的生化反应，最终形成脑血管痉挛。

1脑血管痉挛的病理机制

脑血管痉挛主要由于蛛网膜下腔出血并发颅底动脉大血管狭窄导致，呈血管分布区减少与脑血流灌注减少等表现。造成脑血管痉挛的病理原因较多，但若脑血管痉挛未缓解可造成脑组织缺血缺氧，大量钙离子向细胞外流失，导致一系列的病理生理性改变，从而导致血小板聚集、红细胞内钙离子水平异常增加、血液黏稠度增高、红细胞形态异常，最终造成脑血管血流动力学的异常改变，脑组织微小血管发生出血性栓塞，最终导致脑血管痉挛。以往文献表明，脑血管痉挛属于暂时性脑缺血导致的神经功能异常，神经功能可在短期内恢复，不会出现后遗症。但近期文献显示，脑血管痉挛容易导致患者出现认知功能障碍，其中智力与记忆的恢复程度较为缓慢。同时，随着脑血管痉挛发作次数的不断增加，蛛网膜下腔出血患者出现记忆缺损的程度不断加重，因此，早期实施治疗与干预对改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的认知功能障碍具有重要的价值。目前，临床对于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病理机制尚有待进一步的探讨。相关文献显示，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是由于多种病理因素与多途径相互作用的最终病理结果。无论何种病理原因导致的脑血管痉挛，但导致脑血管痉挛的最终原因主要为细胞内钙离子大量流失、血管平滑肌内钙离子流入，最终导致血浆钙离子超载。钙离子通道可分为电位依赖型钙离子通道与受体活化型钙离子通道，其中电位依赖型钙离子通道是由于蛛网膜下腔出血后导致平滑肌细胞膜极化导致的，而受体活化型钙离子通道则由于5-羟色胺（5-hvdroxytryptamine，5-H）、肾上腺素（adrenaline，A）导致细胞膜受体活化导致的。钙离子超载容易使机体线粒体钙离子超负荷，机体大量合成腺苷三磷酸（adenosine triphosphoric acid，ATP），导致机体能量供给量降低，并导致机体能量代谢缓慢。同时，钙离子激活后导致磷酸酶A与磷酸酶C大量合成血栓素A2。另一方面，钙离子通过激活机体蛋白的途径分解微丝与破坏细胞结构，导致轴浆运输异常，最终造成血管细胞凋亡，出现脑血管痉挛。基于钙离子超载可使蛛网膜下腔出血患者并发脑血管痉挛，因此，钙离子拮抗剂在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗中发挥重要的作用。同时，国外研究发现，钙离子拮抗剂有助于逆转细胞内游离钙离子增高趋势，从而保护脑神经细胞。钙离子拮抗剂通过降低血管通透性，并抑制血管平滑肌细胞收缩，最终有效治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。

2尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药理机制

尼莫地平是常见的钙离子拮抗剂，其通过选择性作用于脑血管细胞的钙离子通道，拮抗平滑肌细胞中的钙离子，避免脑血管痉挛，降低钙离子超载造成的血管病变。同时，尼莫地平通过增加脑血流灌注量，从而改善脑组织局部缺血及其再灌注对脑部神经功能损伤程度，预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的出现。尼莫地平的亲脂性较高，有助于其轻易透过血管壁，并选择作用于血管平滑肌细胞。尼莫地平通过有效阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，抑制钙离子内流，促进钙离子ATP激活，增强线粒体、内质网对钙离子的储存功能，有效调节钙离子水平，保持血管细胞的生理功能。同时，尼莫地平通过有效抑制血小板与白细胞聚集，降低红细胞刚性与血液黏稠度，避免血小板聚集后释放花生四烯酸（Arachidonic acid，ARA）与5-H等血管活性因子，避免出现血管收缩。同时，尼莫地平通过有效改善脑血流灌注，从而有效改善蛛网膜下腔出血导致的血液黏稠度增高。蛛网膜下腔出血导致机体红细胞聚集，从而加重脑组织缺血缺氧程度。蛛网膜下腔出血还可通过大量释放儿茶酚胺（catecholamine，CA）与自由基（free radical，FR），促进血小板聚集，增加血液黏稠度，最终影响血流动力学。同时，蛛网膜下腔出血还可能损伤内皮细胞，从而促进血小板聚集，严重影响血流动力学。相关文献显示，尼莫地平通过改善蛛网膜下腔出血患者血流动力学，从而逆转神经功能受损程度，改善临床症状与预后。另有文献还显示，尼莫地平通过有效避免钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，抑制FR与兴奋性氨基酸（excitatory amino acid，EAA）产生，避免出现脑细胞凋亡。脑血管痉挛可抑制海马神经元凋亡抑制因子c-fos、Bax表达，而尼莫地平能有效阻断基因信号的传导与凋亡过程，因此，尼莫地平是治疗脑血管痉挛的理想药物，但关于尼莫地平的用药方式尚需进一步探讨。

3用药方式

①尼莫地平静脉滴注2 mg/h，9d为1个疗程，若出现低血压则调整为静脉滴注0.5 mg/h，若持续观察一段时间后若无耐受不良则将用药剂量维持2mg/h。静脉滴注期间应避免将药物经外周血管刺入，防止出现血压持续降低与严重性静脉炎。②尼莫地平0.2g/L加0.5%葡萄糖溶液250～500ml，避光处理6～8 h缓慢静脉滴注有助于降低药物不良反应发生风险。③尼莫地平60mg，1次/4h，口服；尼莫地平150mg，21 d为1个疗程，2.1 mg/kg，21 d为1个疗程。上述给药方式均可有效改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者的临床症状，且不增加蛛网膜下腔再出血的概率。部分研究显示，尼莫地平静脉给药有助于显著降低神经功能障碍的风险，但增加血压骤降的风险，因此，在尼莫地平静脉给药期间应持续监测血压，确保血压保持在140/90mmHg左右。另外，尼莫地平静脉给药的成本明显高于口服给药，并增加静脉炎的出现概率。

4药物不良反应

尼莫地平的药物不良反应为低血压，其发生概率约为13%，与口服用药比较，静脉给药的发生率更高。此外，尼莫地平的药物不良反应作用有肝胆系统与消化系统损害，而过敏性哮喘、肝功能异常、呼吸困难、心律失常与心血管反应较为少见。

大量临床实践发现，尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者的临床疗效显著，通过明确尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药理机制有助于降低药物不良反应发生风险，保证用药安全。