急诊冠状动脉搭桥术在急性心肌梗死治疗中的应用

魏春燕　吴秀霞　武茜

【摘要】目的：对急诊冠状动脉搭桥术在急性心肌梗死治疗中的应用进行探讨及分析。方法 选取2010年到2011年间在我院接受急诊冠状动脉搭桥术治疗的急性心肌梗死患者50例，并对这些患者的临床资料进行分析。结果 通过治疗50例中治愈的患者有41例，成功率为82%。结论 通过治疗发现急诊冠状动脉搭桥术在治疗急性心肌梗死疾病有较为显著的疗效，是一种有效的治疗方法，但搭桥术必须要求要有完善的抢救措施以及一定程度的常规冠状动脉搭桥术的经验与技术水平。

【关键词】急诊冠状动脉搭桥术；急性心肌梗死；治疗效果

【中图分类号】R54 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0016-01

急性心肌梗死是目前社会中危害人类生命的主要疾病之一，而且急性心肌梗死的发病率与死亡率都比较高。现在虽然出现了溶栓和经皮冠状动脉腔内成形术，从一定程度上促进了急性心肌梗死的治疗进入了新的阶段[1]，但仍然还有相当一部分的重型急性心肌梗死患者需要通过急诊冠状动脉搭桥术才能得到有效的治愈。为了对急诊冠状动脉搭桥术治疗急性心肌梗死患者的治疗效果进行研究，选取2010年到2011年间在我院接受急诊冠状动脉搭桥术治疗的急性心肌梗死患者50例，其中治愈41例，成功率为82%。具体情况报道如下

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年到2011年间在我院接受急诊冠状动脉搭桥术治疗的急性心肌梗死患者50例，其中有男36例，女14例，患者年龄在48到74岁之间。进行手术前，对急性心肌梗死的诊断标准以急性心肌梗死的治疗指南为诊断标准。术前发现患者中有糖尿病患者13例，合并高血压患者28例，慢性肺部疾病7例，慢性功能不全4例，陈旧脑梗塞3例。此外患者心功能Ⅲ级患者有17例，Ⅳ级患者有33例，其中出现心源性休克的患者有11例。进行手术前患者收缩压平均为87±24mmHg，平均动脉压为53±19mmHg；患者的左室EF值为（39.6±14.2）%，在这中由于病情加重需要立即进行手术而没有进行EF值监测的患者有12例。冠状动脉造影提示：单支病变2例，双支病变6例，三支病变42例，而合并左主干病变9例，其中患者出现病血病为左前降支39例；左回旋支5例；患者出现右冠状动脉的有8例。采用溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术治疗失败的有26例；冠状动脉造影后直接采用急诊冠状动脉搭桥术的患者有24例；由于采用冠状动脉造影术及经皮冠状动脉腔内成形手术治疗造成左前降支、左室破裂以及右冠状动脉撕裂的患者各1例。在对急性心肌梗塞患者进行急诊冠状动脉搭桥术之间的3到15小时内，对30例患者均放置了IABP。

1.2方法

对患者进行全麻，然后再患者全麻的状态下进行气管插管，同时放置漂浮导管。从患者的正中切口部位放入患者胸腔内，当患者在进行冠状动脉搭桥术时要做到在IABP以及各种血管活性药物的作用下进行分组取内乳动脉或大隐静脉。同时进行体外循环下冠状动脉搭桥术的患者应做到尽快建立体外循环，然后分组取内乳动脉或大隐静脉[2]。其中有2例急性心肌梗死以及2例急性心包填塞的患者没有进行内乳动脉或大隐静脉的采取。另外有1例患者采用小切口去内乳动脉。对于体外循环的心肌保护常采用运用常温的血液灌流，灌流的方法主要为通过主动脉的根部共同辅助进行桥灌。在患者的心肌在此跳动前要进行持续的主动脉根部常温血液灌流。对于术中的血管要吻合梗塞的相关血管，在要求与其他血管吻合。要保证两根近端要与左侧内乳动脉形成“Y”型吻合，而对于其中的1例右冠动脉撕裂患者则采用小切口，保持右冠动脉与右侧的内乳动脉相吻合。在手术的过程中，应用IABP，并结合使用硝酸甘油以及合心爽来抵抗内乳动脉痉挛，选用的药物一般为正性的肌力药物，如多巴胺等，同时要放置临时的起搏导线，对在术中要做到严格的止血[3]。在手术完成后，要做到次啊用瞬时侧血流量技术对血管桥的流量以及吻合的质量进行及时、有效的判断，并根据得到的数据采取相应的控制措施。在患者的围术期，要做到严格的对患者的心肌酶以及各个功能的、指标的变化进行监测，同时要应用大量的活性药物，如多巴胺，帮助患者康复。

2结 果

2.1急性心肌梗死患者在术前、术后心功能各项指标的比较。在选取的50例急性心肌梗死患者中成功抢救的有41例，成功率为82%。在9例死亡的患者中因低心排死亡的有2例，因急性肺栓塞死亡的与2例，因左室高侧壁破裂而修补无效死亡的与4例，剩余1例患者死于肾功能不全合并多器官功能衰竭。在术后，有1例患者出现肺部感染，经再次气管插管治疗后，患者痊愈。而且在术后有3例患者引流过多而进行再次止血。术后患者IABP的防止时间为30到47小时。机械通气时间为8到24小时。术后对全部患者进行了为期4年的随访，发现2例患者在术后2个月反复出现心衰的症状，且EF值为45%；此外有1例患者在术后出现功能性壁瘤，患者心功能大幅度下降，再经药物进行一段时间后，患者的症状出现好转。而其余38例患者的恢复情况较好，并无不良反应出现。通过治疗发现，患者术前与术后在心功能的各项指标的数据方面有明显的差异，具体情况如下表：

急性心肌梗死患者在术前、术后心功能各项指标的比较

心功能各项指标 术前 术后肺动脉楔压 19.5±5.1 15.2±5.3中心静脉压 16.9±4.2 13.9±4.6心输血量 2.9±0.99 4.9±1.482.2急性心肌梗死患者至手术时间以及病例数情况比较。在50例急性心肌梗死患者中采用溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术治疗失败的有26例，之后进行急诊冠状动脉搭桥术后，由于低心排死亡的患者有1例，而由于左室高侧壁破裂而修补无效死亡发的有2例，其余患者全部好转，存活率为88.5%。而提高患者手术成功的关键因素在于患者急性心肌梗死发生待治疗时间、完善的抢救措施以及技术保证的抢救人员等都会对手术的成功率造成影响。對于心肌缺血的患者在6到8小时内就会出现心肌透壁而死亡，所以保证在6小时内就进行抢救的成了率高达97%，而在6小时候进行急救的成功率则会出现大大的降低，危害的患者的生命安全。在本次的50例患者中，患者时间在5到10小时内，且通过治疗发现进行心肌梗死患者在6小时内及性能抢救手术成功率最高，成功率为96%；而10小时以内抢救的手术成功率则为82%，出现了较大的降低。而在10小时后进行抢救的手术成功率仅为57%，成功率出现极大幅度的下降，各个时间段的数据有明显的差异。具体情况如下表：

3討 论

3.1急性心肌梗死患者的急诊冠状动脉搭桥手术的适应症

急诊冠状动脉搭桥手术是相对于常规的动脉搭桥手术而言的，通常情况是指在明确了患者出现手术症状护的几小时内开始进行手术并完成手术的操作。而有一部分的患者是在有了明确的诊断结果后必须进行及时的手术，如梗死后心绞痛患者，手术完成时间一般要求在24小时内结束，这种手术被称之为亚急诊冠状动脉搭桥术。而在本次的研究中，主要是对急诊冠状动脉搭桥手术的适应症进行讨论，主要有以下几个方面：（1）急性心肌梗死患者在经过冠状动脉造影以及溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术诊断后，对于梗死的相关血管仍然未被开通，患者的血液动力学仍然极为不稳定。同时对于急性心肌梗死患者从发生到手术时间应在小于10小时的范围内；（2）急性心肌梗死患者在进行了冠状动脉造影以及溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术的过程中出现了一些并发症，如血栓脱落、冠状动脉撕裂以及冠脉痉挛等，造成患者的血液动力学极为不稳定，而且其他的干预方法没有产生任何效果；（3）急性心肌梗死患者可能会同时出现心脏破裂、合并室间隔破损以及急性二尖瓣关闭不全等多种并发症，而且通过药物治疗没有产生任何的效果，极大的危害了患者的生命安全。若在治疗的过程中，患者的并且过于严重或是出现了较为严重的并发症时，不能通过麻醉、手术以及体外循环进行有效的控制时，即可以看作为手术禁忌症[4]。

治疗急性心肌梗死换的原则是限制心肌梗死的范围、迅速恢复患者缺血心肌的血液灌流以及治疗急性心肌梗死患者发生的并发症。有部分急性心肌梗死患者在经过冠状动脉造影以及溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术诊断后，对于梗死的相关血管仍然未被开通，患者的血液动力学仍然极为不稳定，如果这种情况出现而没有进行及时的干预治疗后，就会造成患者的死亡，而且死亡率高达90%，而采用急诊冠状动脉搭桥手术后则可以有效的保证患者的存活率达到85%以上。所以有效抢救急性心肌梗死患者的关键就在于尽早的开通患者梗死的相关血管。溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术是开通血管的一种重要的方法。而急诊冠状动脉搭桥术则是在当溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术治疗失败后再次抢救患者的一种极为有效的治疗方法。根据有关报道在47例急性心肌梗死患者在采用溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术治疗失败后的成功率为93%，几年后的存活率为83%。通过治疗发现，急诊冠状动脉搭桥手术的成功率与患者发生急性心肌梗塞到手术时间等因素有着较大的关系，如果在患者出现后10小时后在进行抢救的成功率很低，所以认为对于急性心肌梗死患者在10小时内进行抢救是可行，所以在慎重考虑患者的自身情况。

3.2患者围术期的处理要点

一旦决定采用急诊冠状动脉搭桥术，就应立即准备，维持患者的循环稳定，而且在进行手术前要进行必须的检查。在导管室中可以保留穿刺鞘管，然后根据患者的血液动力情况合理的应用血管活性药物，并放置IABP。在患者进行气管插管后即可进行手术，并在手术的的过程中放置漂浮管等监控装置，从而有效的缩短手术时间。同时要准确判断急性心肌梗死患者的不同情况，然后才有不同的手术方法。例如想尽快缩短心肌缺血时间并回复心肌血液灌流的则可以采用OPCAB的方式，但进行的前提是在血管活性药物的辅助下以及血液动力学比较稳定的情况下。如果继续心肌梗死患者在经过药物的治疗后血液动力学仍然不稳定，且会危及生命时，且出现并发症如急性室间隔穿孔以及急性二尖瓣关闭不全等，则必须建立完善的体外循环，则进行常规的动脉搭桥手术。采用OPCAB方法的优势就在于一旦吻合，就可以快速的开放血管桥，有效的缓解心肌缺血等状态，有效的缩短心肌缺血时间，从而有效的提高患者的存活率，减少术后并发症的产生。在治疗的过程中中尽量采用搭桥手术。而且由于大隐静脉取材比较方便，可以做到开胸与体循环的建立同时进行。而且有研究表明：患者内乳动脉在10年内通畅率可高达95%，而在急诊冠状动脉手术中加入动脉桥不会增加患者的病死率，而且好可以有效的提高患者的生存率[5]。如果患者心肌梗死的时间较长，血液动力学纪委不稳定的患者，在早期治疗时即可采用静脉桥进行治疗。在本次的50例急性心肌梗死患者中，除出现了1例顽固室颤，2例左室高策壁破裂以及3例心源性休克的急性心肌梗死患者外，其余44例急性心肌梗死患者均采用内乳动脉，而且治疗的近期效果比较良好。

在进行手术时，应首先采用胰肽酶以及冰冻血浆来纠正患者凝血系统的缺陷，并联合使用过滤器来减少患者术中的输血量。同时在术中防止漂浮导管从而进行连续有效的心功能检测，在本次研究的50例急性心肌梗死患者中共有30例患者放置了IABP，而且放置后壳明显的发现患者的血液动力学有了较大的改善，且患者的症状也有了很好的缓解。综上可知，开展急诊冠状动脉搭桥手术首先必须要具备一个以多学科为一体的心脏中心、急诊冠状动脉造影以及溶栓和经皮冠状动脉腔内成形手术的队伍；此外还要有一支能24小时待命且可以完成急诊冠状动脉搭桥术的心脏外科医生队伍，急诊冠状动脉搭桥术在治疗急性心肌梗死疾病有较为显著的疗效，是一种有效的治疗方法，但搭桥术必须要求要有完善的抢救措施以及一定程度的常规冠状动脉搭桥术的经验与技术水平。

参考文献

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