椎间盘镜下经椎板间隙入路治疗腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症疗效分析

唐廷波等

【摘 要】 目的 探讨椎间盘镜下经椎板间隙入路摘除腰椎间盘及扩大侧隐窝治疗腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的疗效。方法 采用史赛克椎间盘镜手术系统，经椎板间隙入路对228例腰椎间盘突出或/和侧隐窝狭窄的患者手术治疗，并对治疗效果进行总结和评价。结果 平均随访16个月，手术优良率95.6%。结论 椎间盘镜下经椎板间隙入路手术能达到常规手术摘除髓核、扩大侧隐窝、神经根减压的目的，手术创伤小，可以早期下床活动，对多节段仍可采用。

【关键词】 腰椎间盘突出症；椎管狭窄；手术治疗；椎间盘镜

【中图分类号】 R323.4+3 【文献标识码】 B

【Abstract】 Objective To explore the treatment effect of lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis on removal of lumbar intervertebral disc and expanding the lateral recess by posterior laminectony gap approach and micro-endoscope discectomy.Methods 228 paticents with lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis were treated by posterior laminectony gap approach and micro-endoscope discectomy，The therapeutic effect was summarized and evaluated.Results The mean follow-up of 16 months of operation， the excellent and good rate was 95.6%.Conclusion The application of spinal posterior endoseopic operation is effective in conventional operation removeal of nucleus pulposus and the nerve root decompression by expanding the lateral recess；less trauma；earlier ambulation；Besides，it can be used on the multiple segment.

【Keywords】 lumbar disc herniation；spinal stenosis；surgical treatment；discectomy

腰椎间盘突出与椎管狭窄症是脊柱外科常见病与多发病，大约15%的病人需要手术治疗。传统的开放性腰椎间盘摘除术可以达到减压目的，但创伤大，对脊柱稳定性影响较大，手术并发症较多。椎间盘镜手术以微创的优越性已被更多的临床医师和病人所接受。我院自2007年6月-2013年6月采用后路椎间盘镜手术治疗椎间盘突出和/或侧隐窝狭窄228例，效果良好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组228例，男137例，女91例，年龄27-61岁，平均36.7岁；病程2-28月，平均16月；所有病人均接受过不同方式的保守治疗；临床表现：腰痛103例，一侧下肢的疼痛、麻木、无力185例，间隙性跛行117例；体查小腿外侧及足底感觉减退141例，一侧肌萎缩83例，（趾）伸肌肌力Ⅲ-Ⅳ级25例，Ⅱ-Ⅲ级38例，直腿抬高试验30°阳性113例，50°阳性82例；影像学表现：术前均行CT、MRI及腰椎正侧位、动力位DR检查，证实临床表现与影像学表现相符，排除腰椎失稳的病例；所示突出节段：L4/5165例，L5/S173例；L3/416例；按突出部位分型：后外侧方突出者143例，中央型突出者45例，神经孔内突出者19例，游离型21例，其中合并椎管狭窄116例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，俯卧位，C型臂X线机透视定位确定病变节段，后正中线病变间隙患侧旁开1.0cm插入导针，作一长约1.5cm纵形切口，完成软组织扩张建立手术通道后，安装椎间盘镜系统。清除椎板上软组织，用椎板咬骨钳或骨凿去除部分上一椎板下缘，显露黄韧带附着点，剥离并咬除黄韧带，显露硬膜囊和神经根，分离神经根，向内侧牽开硬膜囊及神经根，若神经根固定、张力高，粘连所致者予以分离，侧隐窝狭窄所致者则扩大减压，探查并确认突出的椎间盘后，用椎间盘刀切开纤维环，并用铰刀扩大切口，用髓核钳取出髓核组织，检查神经根松动程度。对神经根管骨性通道狭窄者，则扩大神经管内口；若侧隐窝狭窄，则咬除骨赘，必要时去除部分增生的关节突。彻底止血后，生理盐水冲洗，取出手术通道，从手术切口留置引流管，缝合肌筋膜，缝合皮肤1-2针，无菌包扎伤口。

1.3 术后处理 术后静滴抗生素及甘露醇3-5d，酌情静滴糖皮质激素2-3d，24h拔除伤口引流管，术后第2d可卧床进行腰背肌、下肢抬高锻炼，第3d带腰围下床活动，5-11d出院，4-6w后恢复正常生活及工作，3个月内不作重体力劳动和弯腰负重。

2 结果

本组手术时间25-80min，平均45min，术中出血20-150ml，平均50ml；其中有2例因椎管内出血较多转开放式有限化手术；手术并发症：硬脊膜破裂6例，均为小裂口，棉片压迫后不影响手术进行，术后把床头放低，及时拔除引流管，切口加压包扎后均治愈；神经根被膜损伤2例，术后出现足外侧轻度麻木， 2个月后消失；神经根激惹征15例，经抗炎、脱水、镇痛等药物治疗3-10d后均治愈；椎间隙感染2例，经穿刺引流冲洗2周治愈；复发3例，再手术中发现2例为残留腰椎间盘再突出，另一例为终板脱出。

随访时间与结果：按照Nakai分级[1]，疗效分为优、良、可、差四级。优：症状和体征完全消失，恢复原有工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原有工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。本组135例获得随访，随访时间3-24个月，平均10个月，优112例，良15例，可8例，优良率95.6%。

3 讨论

3.1 椎间盘镜下经椎板间隙入路摘除腰椎间盘及扩大侧隐窝治疗腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的病例选择：选择合适的适应症是手术成功的关键[2]。传统认为椎间盘镜下手术只适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离型椎间盘突出等，随着手术经验的积累、技术的提高和器械的改进，其手术适应证也在不断扩大。我们将单节段后外侧型、中央型、游离型、多节段、极外侧型、关节突过度增生、复杂的腰椎管狭窄症及椎板明显增厚者都作为手术适应证。但必须掌握处理时的特殊性：（1）对于复杂的腰椎管狭窄症，可采用垂直或向头、尾侧倾斜置入工作通道的方法，进行开窗减压、潜行性神经根减压，只要遵循减压彻底的原则，就可取积极的疗效[3]；（2）对中央型腰椎间盘突出症可视突出物是否完整，选一侧或双侧入路。当一侧操作完成后进行对侧操作时，将硬膜囊及神经根向中线牵开，可以看到先完成操作一侧的纤维环切口，中央型腰椎间盘突出症椎间盘镜下并无减压死角；（3）对多节段的突出，仍可采用头尾倾斜置入工作通道的方法，完全可以显露两个间隙达到微创效果；（4）对盘源性腰痛是否需手术治疗仍存在争议，本组采用后路椎间盘镜下手术23例，取得了满意疗效，在部分病例摘除的椎间盘组织呈墨绿色，可能与椎间盘减压及清除炎症组织有关。对腰椎间盘突出症伴有腰椎不稳、滑脱及广泛性椎管狭窄者为手术禁忌证。

3.2 操作应注意的一些问题 （1）进入椎管困难与黄韧带切除：由于腰椎椎板较厚、冠状面倾斜、叠瓦状排列，而手术通道末端平面不适于与椎板表面固定。而安全的黄韧带切除是保证手术成功、减少神经损伤的重要环节，这一点已基本形成共识[4]，我们的体会是在切除黄韧带时应先将上位椎板的下缘部分咬除，以显露黄韧带的附着部，然后整块切除黄韧带，尽量避免使用尖刀，因为神经根在上关节突内前纵向直行，而在椎板上缘与上关节突移行开始向外走行，遇到下关节突增生呈叠瓦状时，也可用小骨刀切除增生的上关节突；（2）虽然手术可以通過工作通道的平移和改变其角度显露狭窄的神经根管区域，但术前定位依然十分重要，准确的定位可以避免工作通道的过度倾斜影响手术操作；（3）对张力高而无法移动的神经根，应根据其原因作相应处理，椎间盘突出位置和程度、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、神经根增粗以及神经根与侧隐窝之间的关系都有可能使神经根张力增加，摘除椎间盘后，神经根张力仍高，则应切除足够的上下部分关节面和侧隐窝顶部脊神经出口处，以扩大神经根管；（4）止血是手术难点之一，在内窥镜下，由于手术视野小而深，少量出血即可覆盖视野，从而影响操作。对于炎性渗血和分离粘连创面渗血，冰盐水反复冲洗，持续负压吸引，即能达到止血，又能保持术野清晰。如椎管内静脉从破裂出血，我们将明胶海绵制成1 cm小片状或卷成1 cm长的小圆柱体压迫出血，既快速有效又不影响手术操作，待骨性狭窄解除后出血往往自行停止，如仍出血可将神经根牵向内侧，双极电凝止血。

3.3 手术并发症预防及处理 （1）定位错误本组13例，与术前阅片不仔细，未发现患者有腰骶部移行椎，不进行术前透视定位，术中末发现病灶而结束手术等有关。对镜下椎间盘手术而言，准确定位是手术成功的基础，而MED术中通道管的偏移可能造成定位错误的可能性更大，因此更应强调术中定位，同时术者要牢记“不见病灶不收兵”的原则；（2）神经根管、侧隐窝未予彻底松解本组3例椎间盘突出术后症状无明显改善，术后复查CT或MRI，证实突出物存在，侧隐窝狭窄明显，再手术时将后纵韧带彻底咬除，扩大侧隐窝，松解神经根，术后症状基本消失。椎间盘摘除后，后纵韧带松弛，椎管及神经根管容积减小，神经根通道继发狭窄，椎间盘突出加重神经根管狭窄，这可能是腰椎间盘术后疼痛不能缓解的重要原因。因此，在MED术中对后纵韧带应尽可能清除，常规探查神经根管、侧隐窝，有狭窄者予以彻底松解；（3）神经根激惹征的原因与处理：与常规腰椎手术一样，MED术后有部分病人出现较术前更严重的根性疼痛，这与神经根减压后的适应，神经根的牵拉，血性或炎症性刺激有关，可能导致病人的不理解和对手术的怀疑，因此，术前应向病人交待清楚，术中尽量切除椎间隙的髓核组织，在摘除髓核后，使用粗细不等型号的冲洗管插入椎间隙，反复加压冲洗，以减轻炎性反应和预防手术粘连及感染，术后通过脱水，消肿，激素运用等处理，一般在拆线前后症状可完全消退。（4）硬膜损伤：当突出物靠近椎板或硬膜炎性粘连时，开窗和摘除髓核过程中易损伤硬脊膜，本组6例。我们先仔细分离硬脊膜粘连，将其推开游离，再用椎板钳咬除椎板及黄韧带开窗，可预防和减少硬膜损伤。

参考文献

[1] Nakai O，Ookawa A，Yamanra I.I.Long-termroentgeno graphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].Bone Joint Surg（Am），1991，73：1184.

[2] 宋绪栋，刘洪超.显微椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症并椎管狭窄[J].中国矫形外科杂志，2004，21：78-82.

[3] 彭耀庆，杨檑，江皓.显微内窥镜下治疗多节段腰椎间盘突出症的手术策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：79-81.

[4] 李永刚，吴小涛.建立后路内窥镜下椎间盘切除术工作通道时的手术技巧[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（7）：426-428.