临床应用后侧软组织修复预防THA术后脱位

张功林甄平赵来绪陈克明杨军林 周建华 薛钦义

经验交流

临床应用后侧软组织修复预防THA术后脱位

张功林1甄平1赵来绪2陈克明1杨军林2周建华2薛钦义2

目的报告髋关节后侧软组织修复预防THA术后脱位的临床应用结果。方法自2006年1月～2011年1月，86例（男55，女31）全髋置换病人应用髋关节后侧软组织修复预防THA术后脱位。患者年龄50～82岁（平均67.5岁）。髋关节后侧软组织采用"T"形切开，后侧关节囊和外旋短肌作为一层用不吸收缝线穿过大粗隆部钻孔再次附着。结果 术后随访2.5～6年（平均4.5年），本组术后没有发生脱位，没有出现与本项技术相关的并发症。恢复率按根据 Harris评定标准进行疗效评定。优良率为93%，取得了满意的效果。应用这项技术后使脱位率从2.3%降至0%。结论髋关节后侧软组织修复技术是预防THA术后脱位可靠的方法。

关节置换；髋关节脱位；缝合技术

髋关节后入路或后外侧入路行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）具有对外展肌功能损伤较轻、术中操作显露清楚以及对局部创伤较轻等优点。在临床应用较为广泛[1-3]。但是，术后发生后脱位率较其它入路相对高，可能与后入路对关节后方软组织损伤有关[4-6]。近年来人们重视了关节后侧软组织修复，显著降低THA术后脱位发生率[7-11]。2006年1月～2011年1月，我们在临床上应用 Ko等[12]介绍的方法，行 THA手术时修复髋关节后方软组织取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组86例，男55例，女31例。年龄50～82岁，平均67.5岁。左侧41例，右侧45例。新鲜移位性股骨颈骨折45例，陈旧性股骨颈骨折不愈合16例，股骨头缺血性坏死20例，髋关节骨性关节炎5例。均行全麻下后外侧入路手术，应用骨水泥型假体5例，生物型假体21例，混合型假体60例。THA操作完成后，均按用Ko等[12]介绍的方法，修复髋关节后方软组织。

1.2 操作方法

手术体位与标准的后入路相同。显露后侧关节囊与外旋短肌，牵开臀中肌辨认臀小肌后界，从其下插入骨膜剥离子将臀小肌与后上方关节囊分离，插入Hohmann拉钩牵开臀小肌后，显露后上方关节囊，显露外旋短肌，在股方肌与后侧关节囊之间再插入一个拉钩，显露后下方关节囊。术中采用"T"形切开，不行关节囊与外旋短肌之间的分层游离。而将两层组织合为一层（形成肌囊瓣），在内旋位先行纵行切开，从臀小肌下，紧贴关节囊在股骨颈的抵止和梨状肌以及外旋短肌的联合腱在大粗隆部的腱性止点切（此联合腱由上、下gemellus肌和闭孔内肌组成）。一直切至股方肌与后下方关节囊并显露小粗隆。然后，向内牵开坐骨神经，从纵行切开线的中点开始切，经过梨状肌与联合腱之间，稍向髋臼缘中点方向斜，一直切至髋臼缘，形成"T"形切开。将上、下两个肌囊瓣缝牵引线，牵开显露关节行THA操作。

THA操作完成后，再修复外旋短肌与后侧关节囊。先用边-边缝间断合（side-side closure）[12]，缝合切至臼缘方向的横向切口。再经大粗隆后外侧缘打孔行穿骨缝合纵向切口（图1）。在旋转中位，轻度外展位，将关节囊与外旋短肌重新附着。一旦线结打紧，肢体内旋30°时，修复部位应无张力，而且，关节的稳定性较好。再依次缝合其上组织。为了保证关节承受应力前，使修复部位能获得牢固愈合，术后6周内应限制患侧髋关节活动[7]。

手术示意图。1肌囊瓣水平切口行边-边缝合；2纵直切口行穿骨缝合

2 结果

修复髋关节后方软组织操作过程顺利，没有因操作失败而放弃修复的病例。术中没有发生肌囊瓣修复时撕脱、穿骨缝合线撕断或大粗隆部撕脱性骨折，也未发生假体脱位与神经损伤以及与修复手术有关的并发症。术后伤口一期愈合。本组病例均获随访，随访时间：2.5～6年，平均4.5年。随访期间没有发生髋关节脱位，没有发生局部软组织修复时，因缝合太紧而引起关节活动受限或局部不适者。按Harris提出的评定标准评定疗效[13]；优48例，良32例，尚可5例，差1例。优良率为93%，取得了满意的效果。与2006年以前未行修复髋关节后方软组织操作的相等病例数对比，其发生2例，脱位率为2.3%。而本组脱位率为0%。

3 讨论

3.1 修复方法的选择

①Robinson等（1980）[9]在行THA时，应用大粗隆钻孔，仅将外旋短肌重新附着到大粗隆原先的位置，没有缝修复关节囊。②Pellicci等[8]报告应用加强后侧软组织修复（enhanced posterior soft tissue repair,EPSTR）技术，将后侧关节囊与外旋短肌分为两层，经大粗隆部钻孔分别重新附着到粗隆部原先的抵止部。③Ko等[12]报告应用"T"形切开，不行关节囊与外旋短肌之间的游离与分层缝合，而将两层组织合为一层（形成肌囊瓣），经大粗隆部钻孔重新附着到粗隆部原先的抵止部。④有的作者采用细钢丝行EPSTR操作[7]。⑤Browne和Pagnano等[14]不使用在大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复技术，行软组织与软组织之间修复技术（softtissue to soft-tissue repair technique），行外旋短肌和后侧关节囊的修复。从目前来看，为了降低后入路行THA术后发生髋关节脱位，EPSTR技术已得到普遍重视，也取得了满意效果。将脱位率从1%～9%之间降低到0～0.7%之间[7-12,14]。其修复的方法逐渐增多。我们认为：关节囊与外旋短肌分层缝合，操作相对复杂；单纯缝合外旋肌或者关节囊，软组织修复的强度不足；采用软组织与软组织之间修复技术，没有经大粗隆部钻孔锚定缝合的牢固性好。有的作者采用细钢丝行EPSTR操作，在实际应用中，行缝合牵拉及打结时，会发生钢丝断裂[7]。

我们选用的方法是Ko等[12]介绍"T"形切开法，不行关节囊与外旋短肌之间的游离与分层缝合，而将两层组织合为一层（形成肌囊瓣），经大粗隆部钻孔重新附着到粗隆部原先的抵止部。我们体会：两层合为一层，增加了组织袖（tissue sleeve）的厚度，增强了组织袖对缝线牵拉的耐受力，可改善缝合质量。而且，比分层缝合法操作相对简单。本组应用这项技术后使脱位率从2.3%降至0%。

3.2 操作注意事项

①应用"T"形切开时，应在内旋位行纵行切开较为方便。②紧贴关节囊在股骨颈的抵止和梨状肌以及外旋短肌的联合腱在大粗隆部的腱性止点切，以增加肌囊瓣的有效长度，一旦线结打紧，肢体内旋30°时，修复部位应无张力[7,15,16]。③缝合操作过程中应防止损伤坐骨神经：这是一种很少见的并发症。Lohana等[17]曾报道在修复髋关节后侧软组织时发生一例。我们认为在整个操作过程中要始终记住和看清楚坐骨神经所在位置与走行。坐骨神经自梨状肌下孔穿出后，经坐骨结节和大粗隆连线中点稍内侧于臀大肌深面，在外旋短肌与股方肌后面下行，走行在股二头肌长头深面。在股方肌与股外侧肌上后缘行"8"字形缝合时，为了防止坐骨神经损伤，应将肌肉抬起看清楚坐骨神经走行后再缝股方肌断端，以免缝针刺伤坐骨神经[7]。④在穿骨缝合操作过程中避免发生粗隆部撕脱性骨折[7,14]：在大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复后侧软组织时，有发生大粗隆部撕脱性骨折的病例报道。这是由于钻孔太靠近大粗隆后外侧缘，另一因素与选用的钻头太粗有关。在旋转中位，轻度外展位行穿骨缝合，操作过程应柔和。我们主张应用2mm克氏针代替钻头打孔，没有发生过这种并发症。⑤为了保证关节承受应力前，修复部位能获得牢固愈合，术后6周内应限制患侧髋关节活动[7]。

3.3 该方法的缺点

①增加了手术难度。②延长了手术时间。

[1] Su EP,Barrack RL.Cementless femoral fixation:not all stems are created equally[J].Bone Joint J,2013,95-B（11 Suppl A）:53-56.

[2] Issack PS,Kotwal SY,Lane JM.Management of metastatic bone disease of the acetabulum[J].J Am Acad Orthop Surg,2013,21（11）:685-695.

[3] Tsang ST,Gaston P.Adverse peri-operative outcomes following elective total hip replacement in diabetes mellitus:A systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].Bone Joint J,2013, 95-B（11）:1474-1479.

[4] Won SH,Lee YK,Ha YC,et al.Improving pre-operative planning for complex total hip replacement with a Rapid Prototype model enabling surgical simulation[J].Bone Joint J,2013,95-B（11）: 1458-1463.

[5] Singh SP,Bhalodiya HP.Head size and dislocation rate in primary total hip arthroplasty[J].Indian J Orthop,201,47（5）:443-448.

[6] Li J,Wang Z,Li M,et al.Total hip arthroplasty using a combined anterior and posterior approach via a lateral incision in patients with ankylosed hips[J].Can J Surg,2013,56（5）:332-340.

[7] Bottner F,Pellicci PM.Review:posterior soft tissue repair in primary total hip arthroplasty[J].HSS J,2006,2（1）:7-11.

[8] Pellicci PM,Bostrom M,Poss R.Posterior approach to total hip replacement using enhanced posterior soft tissue repair[J].Clin Orthop Relat Res,1998,（355）:224-228.

[9] Robinson R P,Robinson HJ Jr,Salvati EA.Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res,1980,（147）:143-147.

[10]Zhang Y,Pei F.Comment on Zhang et al.Modified posterior soft tissue repair for the prevention of early postoperative dislocation in total hip arthroplasty[J].Int Orthop,2013,37（8）:1643.

[11]Moussallem CD,Hoyek FA,Lahoud JC.Incidence of piriformis tendon preservation on the dislocation rate of total hip replacement following the posterior approach:a series of 226 cases[J].J Med Liban,2012,60（1）:19-23.

[12]Ko CK,Law SW,Chiu KH.Enhanced soft tissue repair using locking loop stitch after posterior approach for hip hemiarthroplasty [J].J Arthroplasty,2001,6（2）:207-211.

[13]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51（4）:737-55.

[14]Browne JA,Pagnano MW.Surgical technique:a simple soft-tissue-only repair of the capsule and external rotators in posterior-approach THA[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470（2）:511-515.

[15]Tarasevicius S,Robertsson O,Wingstrand H.Posterior soft tissue repair in total hip arthroplasty:a randomized controlled trial[J]. Orthopedics,2010,33（12）:871.

[16]Zhang Y,Tang Y,Zhang C,et al.Modified posterior soft tissue repair for the prevention of early postoperative dislocation in total hip arthroplasty[J].Int Orthop,2013,37（6）:1039-1044.

[17]Lohana P,Woodnutt DJ,Boyce DE.Sciatic nerve palsy--a complication of posterior approach using enhanced soft tissue repair for total hip arthroplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010, 63（4）:400-401.

Clinical application of posterior soft tissue repair for prevention of dislocation after THA

Zhang Gonglin1,Zhen Ping1,Zhao Laixu2,et al.1 Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou Gansu,730050;2 Department of Orthopaedics,Wushan County People's Hospital,Wushan Gansu,741300,China

Objective To report clinical application results of posterior soft tissue repair of the hip joint for prevention of dislocation after THA.Methods From January 2006 to January 2011,86 patients（55 men,31 women）of total hip arthroplasty underwent posterior soft tissue repair of the hip joint for prevention of dislocation after THA.They ranged in age from 50 to 82 years（mean 67.5y）.Posterior soft tissue repair of the hip joint was used a T-shaped incision.The posterior capsule and short external rotators in one layer was reattachment using nonabsorbable sutures through drill holes in the greater trochanter.Results Follow-up period ranged from 2.5 to 6 years（mean,4.5y）postoperatively.There was no dislocation after THA in this series.No apparent complications related to the technique.The recovery rate was calculated with Harris scores.The rates of excellent and good were 93%,Satisfactory clinical results were obtained in this series.This technique led to a drop in the incidence of postoperative dislocation from 2.3%to 0%.Conclusion Posterior soft tissue repair technique of the hip joint is reliable method for prevention of dislocation after THA

Arthroplasty; Hip dislocation;Suture techniques

R687

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.014

swgk2013-11-0248

张功林（1954-）男，主任医师。研究方向：修复与重建、显微外科。

2013-11-08）

1兰州军区总医院骨科研究所，甘肃兰州730050；2武山县人民医院骨科，甘肃武山741300