骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗方式的大宗病例回顾分析

周兆文 段洪*普有登 尹劲 袁晓峰 贺云 闵捷

论著·临床研究

骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗方式的大宗病例回顾分析

周兆文 段洪*普有登 尹劲 袁晓峰 贺云 闵捷

目的回顾分析两种骨质疏松性脊柱压缩骨折的治疗方法，推荐理想的治疗方式。方法 1748例骨质疏松性压缩骨折患者，根据不同的治疗方式，分为保守治疗组、微创经皮椎体成形术组，收集患者信息和治疗后的相关数据，统计分析治疗前后相互之间的差异性。结果 各治疗组患者年龄、骨密度值无统计学差异；微创治疗组治疗后的疼痛评分、下床活动时间有显著的统计学差异 (P＜0.01)；保守治疗组和微创治疗组伤椎再压缩率无统计学差异 (=0.05)；两组比较相邻椎体压缩率无明显统计学差异 (P＞0.05)。结论 对骨质疏松性压缩骨折的治疗，首推微创椎体成形术，效果显著且不会增加伤椎再压缩率和相邻椎体压缩率。

骨质疏松性压缩骨折；治疗；微创经皮椎体成形术

老年性骨质疏松引发的压缩骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)，使椎体高度降低，压缩的椎体可能是1个椎体，甚至是18个(T1～L5，骶椎腰化的"L6")。近十年，经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)、经皮穿刺椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP)治疗了大量的OVCFs，临床疗效得到充分肯定，但也受到很多质疑[1,2]，诸如：骨水泥渗漏、单侧穿刺还是双侧穿刺、相邻节段骨折等，本文针对保守治疗、微创手术(PKP、PVP)治疗两种方式，做了近8年的大宗病例回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年10月～2013年6月收治或门诊就诊的OVCFs病人共1748例；年龄：48～97岁，平均(73.03±10.43)岁；男女比例 (1∶1.85)。(见表1)

1.2 受伤史及症状

全部病例均为非暴力损伤(高坠伤、车祸伤、重物压伤等)，症状各有不同，综合进行VAS疼痛评分。(见表2)

1.3 检查及治疗方式

全部病例经双能X线骨密度仪测量腰椎骨密度，取L1～L5平均值参考；全部病例经 X片、MRI确诊新鲜压缩骨折；手术病例需CT平扫，明确椎管占位情况；随访11月～7年病例576例。(见表3、4)

1.4 统计学处理方法

2 结果

2.1 1325例保守治疗病人，半年内因肺炎、"衰竭"并发症死亡5例，微创手术后半年内死亡0例。

2.2 获得随访的576例病人，两个治疗组在年龄、骨密度值及伤后到治疗前间隔时间两两比较无统计学差异。(见表5)

2.3 获得随访病人，治疗进行后的数据对比显示；初始治疗后疼痛消失的时间、下床活动的时间，微创治疗组仅(0.27± 0.53)天和 (0.61±0.69)天，较保守治疗组有显著差异；治疗后伤椎再压缩率比较，保守治疗组的发生率明显高于微创治疗组；相邻椎体压缩骨折率，两组均无明显差异。(见表6、7，见图1-2)

2.4 获得随访病人，治疗结束后的数据对比显示：保守治疗组较微创治疗组医疗费用有一定差异，但P＞0.01，无显著统计学差异；住院时间上保守治疗组较微创治疗组比较，无差异性；患者对治疗效果的满意度方面比较，微创治疗组有明显优势 (P＜0.01)。(见表8)

表1 1748例OVCFs病人初诊数据 (例)

表2 1748例OVCFs病人初诊受伤史及症状 (例)

表3 1325例OVCFs保守治疗病人信息

表4 423例OVCFs微创治疗病人信息

表5 获得随访病人年龄、骨密度值及治疗前时间对比(±S)

表5 获得随访病人年龄、骨密度值及治疗前时间对比(±S)

注：①、②分别代表保守治疗、微创治疗和开放手术治疗；①-②表示保守治疗与微创治疗对比。

保守治疗微创治疗值值平均年龄(岁) 71.95±11.83 72.33±9.65①-②：-2.00①-②：0.52骨密度值(SD) 伤后到诊断治疗间隔时间(天) 3.00±2.25 2.75±1.71①-②：0.37①-②：0.72 2.77±0.61 2.76±0.58①-②：0.00①-②：1.00

表6 获得随访病人主要治疗进行后的数据比较(±S)

治疗开始后疼痛消失时间 (天) 治疗开始后下床活动时间 (天)保守治疗 微创治疗60.27±7.87 0.61±0.69值保守治疗15.77±8.17微创治疗0.27±0.53值①-②：9.43①-②：0.00①-②：38.73①-②：0.00

表7 获得随访病人主要治疗进行后的数据比较(±S)

表7 获得随访病人主要治疗进行后的数据比较(±S)

治疗后伤椎再压缩率(例) 治疗相邻椎体压缩骨折率(例)值值保守治疗0.15±0.36 0.04±0.19 0.18±0.65 0.19±0.40①-②：1.36①-②：0.18保守治疗 微创治疗微创治疗①-②：-0.37①-②：0.71

表8 获得随访病人治疗结束后的数据对比(±S)

表8 获得随访病人治疗结束后的数据对比(±S)

保守治疗微创治疗值值医疗、陪护费用 (万元) 住院时间 (天) 2.90±4.29 2.30±1.38①-②：0.54①-②：0.59 ①-②：0.00患者满意度 (分) 1.39±0.2657.50±12.51 1.72±0.4796.50±5.40①-②：-2.64①-②：-13.27①-②：0.02

图1 ①67岁女性病人，T12压缩骨折，后凸角14°；②卧床2月行走7天腰痛，复查X片提示T12压缩骨折明显加重，后凸角30°；③选择PKP微创治疗，疼痛立即缓解，6小时后下床活动，后凸角10°，符合胸腰段脊柱生理屈度；④65岁男性病人，2007年诊断L2压缩骨折，卧床3月后正常生活；⑤2012年左下肢不全瘫痪，复查MRI提示L2压缩骨折加重，压迫神经根；⑥后路减压固定，半年后神经功能逐渐恢复。图2①48岁男性病人，系统性红斑狼疮病，服用激素7年，L2压缩骨折；②严格卧床3月行走，即感腰痛，复查MRI提示L2压缩骨折明显加重，并伴T12、L1、L3、L4、L5压缩；③选择PKP微创治疗T12、L1、L2压缩骨折，疼痛缓解，2天后下床活动；④半年后T9、T10发生压缩骨折。

3 讨论

3.1 经皮椎体成形术和后凸成形术的权威论证

PKP、PVP手术治疗骨质疏松性压缩骨折自上世纪90年代开展以来，在美国本世纪初5年内年手术量翻了一倍[1]，2009年The Lancet杂志再次发表文章确证了这种手术方式的有效性[2]；国内本世纪初也较多的开展了本术式，大多数持肯定态度；尽管有的权威杂志指出本手术与与安慰组的治疗结果一样[3,4]，但所测试的环境、及他们入选病例通常在伤后16～20周，理论上压缩骨折引起的疼痛已经缓解，与远期的疼痛，有待于更多机构、更多学者的严格考证；即使安慰组能够缓解疼痛，但后期的椎体压缩问题却难于解决。

3.2 PKP和PVP手术的止痛效果和伤椎再压缩

压缩骨折后椎体的框架架构破坏，内部骨小梁大面积损伤，通过X片和MRI得到很好的确认。MRI检查提示明显的椎体新鲜损伤信号，是诊断的首选标准。手术通过骨水泥发热对椎体内末梢神经进行破坏，对伤椎的支撑，达到即时的止痛效果，是PKP手术的主要原理[4-6]。保守治疗随访311例，疼痛明显缓解在初始治疗后4～34天；微创治疗随访265例，疼痛明显缓解在初始治疗后0～2天；两组对比，PKP手术占据了突出的优势，统计学分析，具有显著的差异。球囊扩张的过程中，对周围松质骨进行向四周的推挤，加强周围骨密度，中心填充骨水泥，支撑受伤的椎体[7,8]，故术后即可让患者下床活动，显著改善了患者的生活质量和满意度；保守治疗随访311例，下床活动在初始治疗后44～71天；微创治疗随访265例，下床活动在初始治疗后0～2天；两种治疗方式对比，微创PKP术具有较大的统计学差异；保守治疗随访311例，伤椎再压缩48例；微创治疗随访265例，伤椎再压缩5例；再压缩的情况较多发生在保守治疗组，与微创治疗有统计学差异；有的甚至后期进行减压矫形手术。

3.3 PKP和PVP手术后相邻椎体压缩的问题

有学者提出：伤椎骨水泥加强后，因为弹性模量增强，相邻椎体出现较高的压缩骨折风险，从而不建议本手术[6，9-11]；从理论上推测此结果的发生有一定的合理性，但是可能忽视了椎间盘较强的缓冲能力，孤立的认为椎体与椎体相连接；保守治疗随访311例，相邻椎体再压缩52例；微创治疗随访265例，相邻椎体再压缩58例；两种治疗方式对比，无统计学差异。推测相邻椎体再压缩的原因，不是采用了什么治疗，而是骨质疏松症的一个进程，像多米诺骨牌一样，一旦出现了第一次压缩骨折后，其他椎体，特别是T11～L3节段，在脊柱节段中，应力较大，发生多椎体骨折的机率明显加大。

3.4 医疗花费

医疗费用因为每组患者都进行抗骨质疏松治疗，故不包括在内，保守治疗医疗费用主要以止痛、防止血栓的为主，对这部分人群来说，主要费用在于陪护费和相关并发症的治疗费用；以90天计算，陪护费在1.2万元左右，相关的营养支持和并发症处理及周围人员耗费的精力看，粗略估计需要0.6万元左右，故接近2万元。微创治疗组有的进行PKP，有的进行 PVP，故费用起伏明显，几乎没有陪护费用和并发症费用，费用在1～2万元。

通过以上各组数据的初步对比，我们推荐骨质疏松性压缩骨折及时采用微创PKP或PVP手术治疗，可以及时消除患者的疼痛，术后即刻活动，甚至减少患者的相关花费，未增加伤椎和相邻椎体的再压缩，显著提高患者的生活质量和治疗满意度。

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A large series retrospective analysis of treatments for osteoporotic vertebral compression fractures

Zhou Zhaowen,Duan Hong,Pu Youdeng,et al.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Kunming, Kunming Yunnan,650011,China

Objective To analyze retrospectively three treatments for osteoporotic vertebral compression fractures,to recommend the ideal one.Methods 1748 cases were grouped into conservative group,micro-invasive percutaneous vertebroplasty group.To collect the information of them and analyze the variability between them.Results There were no statistical differences for age and bone density in all three groups(P＞0.05).There were significant statistical differences for VAS and time of off-bed in micro-invasive percutaneous vertebroplasty group VS conservative group(＜0.01).There was no statistical difference for recompression between conservative group and micro-invasive percutaneous vertebroplasty group（P=0.05）.There were no differences for compression of adjacent vertebra in two groups(P＞0.05).Conclusion The treatment of micro-invasive percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures should be recommended firstly.There is perfect result and no more recompression of previous vertebral compression fracture and compression of adjacent vertebra be founded.

Osteoporotic vertebral compression fractures;Treatments;Micro-invasive percutaneous vertebroplasty

R683.2；R687.3+2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.007

swgk2013-10-0225

周兆文(1975-)男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]段洪(1962-)男，本科，主任医师。研究方向：脊柱外科、骨质疏松症。

2013-10-05)

昆明市第一人民医院骨科，云南昆明 650011