内侧髌骨韧带重建治疗青少年复发性髌骨脱位

戴新武李飞王俊 赵飞

短篇报道

内侧髌骨韧带重建治疗青少年复发性髌骨脱位

戴新武李飞王俊 赵飞

复发性髌骨脱位是青少年常见的膝关节疾病，大多是在膝关节局部结构发育不良或肌肉力量不平衡的基础上经过轻微外伤而引起的。由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响青少年的日常活动，往往保守治疗效果不佳，多数需要手术治疗。近年来采用节镜辅助下自体半腱肌重建内侧髌股韧带治疗青少年复发性髌骨脱位取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组15例，男5例，女 10例，年龄15～29岁，平均20岁，初次髌骨脱位致伤原因：男5例，其中2例打篮球时扭伤，1例跳远时扭伤，2例跑步时跌倒扭伤；女10例，其中4例跑步时跌倒扭伤,3例下楼梯时扭伤，3例下蹲时扭伤。受伤后患膝明显肿胀疼痛，并伴有脱位—复位感。第一次脱位后经过休息、支具固定或石膏托固定对症治疗。手术距离第一次脱位时间为10～24月，平均15月。所有患者入院后均行膝关节正侧位片和髌骨轴位片，行CT及MRI检查测量滑车沟深度及滑车沟角，测量Q角。术前术后采用Lysholm评分和Kujala评分[1]。

1.2 手术方法

手术均采用腰硬联合麻醉，首先行关节镜检查髌股关节对合关系及运动轨迹，髌骨外侧支持带明显紧张者行外侧支持带松解术。再作胫骨结节内侧做一长约3cm的纵形切口，切取自体半腱肌备用。最后制作骨隧道，髌骨隧道的手术方法：在髌骨内侧缘做一长约3cm的纵形切口，切开髌内侧支持带和残留的内侧髌股韧带，显露髌骨内缘，选择髌骨内上角和髌骨中点作为重建髌股韧带的髌骨止点，使用前交叉韧带导向器用4.5mm钻头沿髌骨横轴钻孔(见图1)，在髌骨表面斜行对准前一骨孔另钻一骨孔，两骨孔相通，形成“L”形骨隧道，同法作另一“L”形骨隧道。隧道长度要大于2cm，以防骨桥断裂；股骨隧道的手术方法：在膝关节内侧仔细触摸内上髁和内收肌结节，在其前缘做一长约4cm的纵形切口，选择内上髁和内收肌结节之间的中点作为股骨隧道进针点 (见图2)，在透视下由内向外钻入一带眼导针，用 Ethibond5号缝线，穿过软组织及髌骨隧道系在导针上，活动膝关节，进行等长性评估，使用6～7mm的空心钻制作股骨隧道，长约3cm。自体半腱肌绕过L形隧道骨桥并与髌腱组织缝合固定，股骨隧道处用挤压螺钉固定 (见图3)。

术后患肢伸直位固定，给予局部冰敷，术后第2天开始行股四头肌等长收缩锻炼，术后3周可持双拐患肢部分负重下地行走，必须有支具保护，术后8周可完全负重。建议患者半年内避免参加剧烈体育运动。

图1 内侧髌骨韧带髌骨止点的选择，准备髌骨隧道

图2 MPLF股骨止点的选择，准备股 骨隧道

图3 移植物的固定

图4 术后18月膝关节屈曲

图5 术后18月膝关节伸屈位90°髌骨轴位片

2 结果

所有患者均获得随访，经过12～53月随访，平均22月。术前、术后均采用Lysholm和Kujala评分进行膝关节功能评定，采用SPSS 11.5软件进行配对t检验，数据以(±s)表示，＜0.05具有显著统计学意义见表1。术后均未发生髌骨再脱位见 (图4，5)，髌骨恐惧试验阴性，也未出现髌骨骨折。

表1 术前与术后的评分

3 讨论

3.1 相关的髌骨脱位的生物力学和病理学基础

髌骨的内外侧支持带和以股四头肌为主的膝关节周围肌肉的收缩是保持髌骨静态平衡和动态平衡的重要结构。内侧支持带牵拉髌骨防止外侧移位，而外侧支持带的挛缩可造成髌骨外侧倾斜，使外侧髌股角变小，髌骨倾斜角增大发生脱位的几率增高。股四头肌收缩与下肢机械轴向内上方形成50～60°的角，来对抗髌骨外移的稳定作用，如果股四头肌收缩力线与髌韧带力线形成的 Q角增大易造成髌骨脱位[2]或者合并股骨外踝平坦、股骨滑槽的变浅等先天发育的原因及复合膝关节轻度外翻等因素，膝关节在受到轻微外力作用下极容易发生髌骨脱位[3]。髌骨韧带起自股骨下端内收肌结节，向前方呈扇形走行并附着髌骨内侧中上1/2处，上端在髌骨上方，髌骨内侧 53%～60%的力量限制髌骨外移[4]。Sallay[5]研究发现急性髌骨脱位中约94%的病例合并有髌骨韧带断裂，因此内侧髌骨韧带重建效果要优于修复重建。本组15例患者以Sallay研究为基础取自体半腱肌修补内侧髌股韧带。

3.2 内侧髌骨韧带重建的几点体会

(1)选择的患者年龄在15～29岁，主要是考虑患者骨骼已接近发育成熟或已经发育成熟，如果患者年龄较小髌骨发育不全、髌骨体积较小，手术做髌骨隧道时可能造成髌骨骨折和损伤股骨骨骺，因此年龄的选着是重要的手术指征。(2)髌骨脱位多数伴有外侧支持带的挛缩，关节镜下充分松解挛缩的软组织确保手术效果。(3)本组15例髌骨脱位患者中3例患者髌骨较薄，髌骨隧道的制作中选取3.5mm的钻头采用交叉韧带导向器钻取隧道避免髌骨劈裂和骨折，而且导向器钻取的隧道方向准确偏差小，接近正常内侧髌股韧带止点的解剖位置，有利于恢复髌股韧带的生物力学功能。⑷内侧髌骨韧带在膝关节屈曲15～30°最松弛，60°时髌骨止点与股骨止点之间距离最大，屈曲膝关节60°固定位置再行半腱肌替代内侧髌骨韧带，保持良好的韧带张力，手术中也容易观察髌骨运动轨迹[6]。同时半腱肌有足够的长度，移植后可保证股骨止点的足够长度，增加腱骨有效接触面为腱骨愈合创造条件。

本术式取自体半腱肌作为髌骨韧带重建的移植物，避免了应用异体腱可能出现的排异反应；手术材料费用低，股骨侧仅用1枚挤压螺钉，髌骨侧不用铆钉或其它固定材料，特别适用于中西部经济欠发达地区；手术效果良好，术后均未发生髌骨再脱位，髌骨恐惧试验阴性，也未出现髌骨骨折。

髌骨脱位手术方式有上百种之多，没有那一种手术方式能完全解决髌骨脱位的问题，常需要几种方式联合才能达到良好的效果。内侧髌股韧带重建治疗青少年复发性髌骨脱位具有固定牢靠，力学强度好，愈合快的优点。

[1] Andrish J.Surgical options for patellar stabilization in the skeletally immature patient[J].Sports Med Arthrose,2007,15(2):82-88.

[2] AlemparteJ,EkdahlM,BurherL.et al.Patellofe-moral valuation with radio and computed tomography scans in 60 knee of asymptomatic subjects.Arthroscopy,2007,23:170.

[3] 陈岗，吴宇黎，吴海山，等.关节镜下髌骨支持带调整术治疗复发性髌骨脱位.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):305-308.

[4] 张抒，张强，范长春，等.关节镜监视下髌骨双隧道内侧髌股韧带重建外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位.中国矫形外科杂志，2011，1：23-25.

[5] Garth WP Jr,Christina DG,Holt G.Delayed proximal repair and distal realigment after patellar dislocation[J].Clin Orthop,2000,337:132-144.

[6] 张辉，冯华，洪雷，等.内侧髌骨股骨韧带重建手术技术[J].中国运动医学杂志，2008，27(2):251-256.

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.025

swgk2014-04-0065

戴新武(1972-)男，本科，副主任医师。研究方向:关节创伤骨科。

2014-04-26)

新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院，新疆库尔勒841000